前言

为积极推动我国临床肿瘤学事业的发展、提高临床肿瘤医师的临床与科研水平，进一步促进CSCO诊疗指南的制定和推广，由中国临床肿瘤学会和北京市希思科临床肿瘤学研究基金会联合主办的2024年CSCO指南会于4月26-27日在济南召开。医脉通诚邀中国医学科学院肿瘤医院王志杰教授分享并解读2024 CSCO非小细胞肺癌（NSCLC）诊疗指南在围术期免疫治疗、少见靶点治疗以及ADC药物治疗领域的更新要点，共同探索肺癌诊疗领域的新进展。

医脉通：围术期免疫治疗是肺癌领域最受关注的话题之一，并极大地改变了我们的治疗理念。在今年更新的指南中，如何选择围术期免疫治疗模式，主要考量的因素有哪些？

王志杰教授：

围术期治疗包括新辅助治疗和辅助治疗，免疫治疗的引入让原本无法接受手术的患者，获得可能进行手术切除的机会。围术期免疫治疗不仅为患者带来了新希望，而且在提高患者的生存率方面展现出了显著的潜力。当前，围术期免疫治疗的模式主要是让患者在新辅助阶段接受免疫治疗联合化疗，随后在辅助阶段延续约一年的免疫治疗。根据CheckMate-816研究的最新数据，纳武利尤单抗与含铂化疗联合的方案作为新辅助治疗能显著提升患者的病理缓解率和无病生存期（DFS）。除此之外，其他一系列围术期免疫治疗药物，如特瑞普利单抗、替雷利珠单抗和度伐利尤单抗的相关研究，也取得了令人鼓舞的成效。这些研究成果不仅为临床指南的更新提供了大量的循证医学证据，而且进一步确立了围术期免疫治疗在肺癌治疗领域中的重要地位。

在辅助免疫治疗方面，IMpower010研究的数据显示，在术前未接受新辅助免疫治疗的患者，在术后选择性接受辅助免疫治疗，同样可以获得生存获益。目前，关于新辅助免疫治疗和辅助免疫治疗的选择问题，尚缺乏头对头的对比研究。但已有的数据表明，无论是新辅助免疫治疗还是辅助免疫治疗，都能为患者带来生存获益。亚组分析显示，新辅助免疫治疗对包括III期在内的患者展现出更为显著的优势。在新辅助治疗阶段实现病理学完全缓解（pCR）或游离DNA清除的患者，往往能获得更佳的生存结果，无论是无事件生存期（EFS）、DFS还是总生存期（OS）。而术后的辅助免疫治疗似乎对部分缓解（PR）的患者更具意义。对于II期，尤其是IIa期的早期患者，是否术后仅需辅助免疫治疗，目前还需要更精确的数据分析来支持决策。期待未来在生物标志物的选择方面的相关研究进展能够帮助我们去选择最佳的围术期免疫治疗策略。此外，对于不同的患者群体而言，辅助免疫治疗的最佳持续时间可能各异，目前也尚无定论。因此，我们还需要进一步探索如何做出最合适的选择。

医脉通：肺癌靶向治疗开创了肿瘤治疗的新局面，少见靶点是近年来的后起之秀。请您谈谈在新版指南中，在少见靶点的诊断和治疗方面有哪些变动？

王志杰教授：

在临床治疗实践中，虽然每一种少见靶点所对应的患者数量可能并不多，但是就少见靶点这类人群而言，实际上代表了一大批患者基数。因此，近年来少见靶点及其相应的靶向治疗的研究也层出不穷，随着更多研究数据的涌现，我们也对临床治疗指南进行了相应的更新。

以ALINA研究为例，该研究表明，IB-IIIA期ALK阳性NSCLC患者在根治性手术后，接受阿来替尼辅助治疗能够获得显著提高的生存获益。基于此项研究，对于IB-IIIA期ALK阳性NSCLC患者，新版指南推荐术后应用阿来替尼进行辅助治疗。同时，对于术后的ALK检测，我们也提高了推荐级别，将其定位为二级推荐。在治疗ALK阳性的晚期NSCLC患者时，基于临床证据，我们推荐使用阿来替尼、布加替尼和洛拉替尼作为优先的一线治疗方案，在新版指南中，我们新增了伊鲁阿克这一新型ALK抑制剂作为一级推荐。而对于耐药后的后线治疗，我们也新增了伊鲁阿克作为一级推荐。

在ROS1融合阳性晚期NSCLC的一线治疗方案中，我们新增了Repotrectinib的推荐，但由于其在国内尚未获批上市，目前被列为三级推荐。对于ROS1融合阳性NSCLC的后线治疗选择，Repotrectinib也被列为三级推荐。

对于携带BRAF V600E突变的NSCLC患者的一线治疗，我们新增了Encorafenib与Binimetinib的联合治疗推荐。尽管有一定的证据支持，但由于目前国内尚未上市，该联合治疗方案也被列为三级推荐。

对于MET外显子14跳跃突变的晚期NSCLC患者，多种MET抑制剂已获准适应症。我们将谷美替尼和Tepotinib的推荐级别上调至一级，并新增了伯瑞替尼的推荐。赛沃替尼则作为二级推荐。对于MET外显子14跳跃突变晚期NSCLC患者的后线治疗，我们同样上调了谷美替尼和Tepotinib至一级推荐，并新增伯瑞替尼为一级推荐。对于RET融合阳性晚期NSCLC患者，我们推荐使用塞普替尼，根据其更新的循证医学支持数据，我们将其推荐级别从三级上调至一级。同时，我们也将另一款RET抑制剂普拉替尼的推荐级别上调至一级。

此外，在其他少见靶点方面，对于HER2突变的NSCLC患者，目前的治疗进展包括德曲妥珠单抗的相关研究，在含铂化疗失败后的后线治疗中，我们将其推荐级别上调至二级。

医脉通：ADC药物作为抗癌领域的治疗新星，在NSCLC领域中也在不断扩展完善。在这次指南更新中，对于ADC药物的使用时机、患者选择以及与其他治疗手段的联合应用等方面是否进行了相关推荐？

王志杰教授：

在近几年，抗体偶联药物（ADC）治疗已成为肺癌治疗领域的热点之一。这类药物以其精准的靶向能力，有效攻击肿瘤细胞，并在临床研究中展现出优异的疗效。这些积极结果不仅适用于携带特定突变的患者，而且也同样适用于野生型患者。

在肺癌的ADC治疗领域，今年指南的更新主要集中于HER2突变晚期NSCLC的治疗。尽管吡咯替尼这类小分子抑制剂在临床实践中已有一定的治疗地位，但其疗效并未完全令人满意。而新兴的ADC药物徳曲妥珠单抗的相关研究数据显示，患者的中位PFS可达8.2个月，中位OS可接近18.6个月。在DESTINY-Lung02的II期临床研究中，进一步探索了德曲妥珠单抗不同剂量对疗效的影响。数据显示，无论是5.4mg/kg还是6.4mg/kg的剂量，其抗肿瘤效果基本相似。在安全性方面，5.4mg/kg的剂量显示出更优的安全性数据。此外，亚洲人群和全球人群的数据趋势也呈现一致性。基于以上数据，美国食品药品监督管理局（FDA）已批准徳曲妥珠单抗作为HER2突变晚期NSCLC的后线治疗。在中国，德曲妥珠单抗也于去年获批用于乳腺癌的治疗。因此，综合考虑德曲妥珠单抗对HER2突变NSCLC患者的治疗疗效，且该药物在国内的可及性，经过专家委员会的投票，德曲妥珠单抗在今年更新的非小细胞肺癌指南中被列为HER2突变晚期NSCLC后线治疗的二级推荐。

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