铁缺乏症（ID）和缺铁性贫血（IDA）是全球范围内的健康问题之一¹，严重影响外科手术术后患者康复，导致长期不良预后2，同时影响肿瘤疾病、消化系统疾病、慢性肾脏疾病和心力衰竭等慢性疾病患者的预后³，有效治疗ID和IDA是临床重点关注话题之一。目前，ID和IDA治疗药物主要为口服和静脉铁剂：口服铁剂虽服用方便、价格低廉，但是其补铁效力不及静脉铁剂；静脉铁剂较口服铁剂可更快补充铁元素以提升血红蛋白含量，改善贫血症状¹，是ID和IDA的重要治疗药物。然而，当前临床医师对静脉铁剂认识不足，致使现有静脉铁剂应用受限⁴。2024年1月，美国《静脉铁剂的应用、配方、给药和输注反应管理指南》（以下简称本指南）于《美国血液学杂志》（American Journal of Hematology）重磅发布，为静脉铁剂的临床应用及管理提供了指导⁵。基于此，医脉通特邀北京协和医院韩冰教授深入解读指南相关内容，以期为临床实践提供参考。

01单次给药，一步到位——异麦芽糖酐铁单次最大给药剂量优势明显

与需多次输注的制剂相比，可单次总剂量输注（TDI）的制剂依从性较优、渗漏及输液反应风险更低。本指南聚焦能够单次输注1000mg及以上的静脉铁剂，包括：低分子量右旋糖酐铁（LMWID）、纳米氧化铁（ferumoxytol）、羧基麦芽糖铁（FCM）、异麦芽糖酐铁（FDI）等，不同静脉铁剂的给药剂量及给药方案存在差异（表1）^5-8。

表1.不同静脉铁剂给药方案^5-8

静脉铁剂中，FDI作为新一代静脉铁剂，采用了创新矩阵式纳米结构，稳定性更好，实现铁的控制释放，其短链非支链的结构降低免疫原性，使其可以在短时间内给予大剂量治疗^9,10，从而带来革新的治疗方案，可实现一次静脉输注≥1000mg（单次输注不超过20mg/kg）⁸，为ID和IDA治疗提供了安全、有效、快速的选择。

02适时监测，精准把握——根据患者病因及输注时间进行实验室监测

ID和IDA的治疗目标为补充铁储备和治疗病因。静脉铁剂治疗后的实验室监测取决于增加持续性ID和IDA风险的病因，包括末次输注后4-8周的全血细胞计数和铁代谢指标[铁蛋白、转铁蛋白饱和度（TSAT）]。因循环铁可对检测造成干扰，因此TDI4周后评估铁代谢指标更为准确⁵。

03安全可控，放心之选——多数静脉铁剂输注反应可自行消退

静脉铁剂治疗过程中，绝大多数标记为严重不良事件（SAE）的输注反应可能为补体激活相关的假性过敏反应（CARPA），最常见的是对不稳定游离铁的自限性反应。不稳定铁是从铁-碳水化合物纳米微粒的核心释放出的弱结合铁，可与转铁蛋白结合，所有静脉铁剂均有可能因不稳定的游离铁而引起输液反应。CARPA可在无既往致敏情况下随时发生，最常见于开始输注时。因此，应注意以较慢的初始速度输注静脉铁剂。与IgE介导的超敏反应不同，CARPA通常不会危及患者生命，临床表现为潮红、肌痛和/或关节痛、背痛和/或胸部压迫，无过敏反应症状（图1）⁵。

图1.CARPA及IgE介导的超敏反应发病机制及临床表现

《静脉铁剂的应用、配方、给药和输注反应管理指南》在原有国际输液管理基础上¹¹，针对不同症状更新具体治疗方法，临床指导更加清晰。该指南指出：针对发生轻、中度输注反应的患者，应暂停输注、将静脉铁剂转换为水合液。多数情况下，输注反应可自行消退。15min后，继续监测直至症状消退，消退后可考虑再次用药。若15min后症状未改善或恶化，考虑静脉输注皮质类固醇；发生重度或危及生命的输注反应的患者较为罕见，一旦发生，与一般过敏反应治疗方案相同（图2）⁵。

图2.输注反应管理流程图

04控制风险，助力治疗——静脉铁剂治疗导致低磷血症全程管理

磷酸盐对于机体新陈代谢、骨矿化、细胞结构和酶功能至关重要。然而，部分静脉铁剂治疗2周后会导致低磷血症，引发疲劳、近端肌肉无力、骨痛，部分患者可能出现虚弱、肌病和呼吸衰竭等⁵。在随机、双盲PHOSPHARE-IBD研究中，经FCM治疗的患者从基线到治疗第35天期间任何时间低磷血症发生率为51%^5,12。

FCM输注导致低磷血症的发病机制可能是其特殊理化性质促使完整成纤维细胞生长因子23（iFGF23）急剧增加，引发低磷血症，最终导致1,25-二羟维生素D[1,25-(OH)2D]降低、低钙血症和继发性甲状旁腺功能亢进，并与骨软化、骨折和其他骨畸形相关（图3）。磷排泄程度与肾小球滤过率（GFR）升高、iFGF23升高幅度和重复给药相关。肾功能损伤患者由于GFR较低，导致降磷发生率低⁵，因而，FCM不适合肾功能损伤患者治疗高磷血症¹³。

图3.静脉铁剂治疗中出现低磷血症的机制

因低磷血症持续时间较长，且尚无标准治疗方法，因此，应识别治疗中具低磷血症发生风险的患者。由于反复失血和吸收不良而需要重复输注的患者发生低磷血症风险较高，因此，针对这类患者，应避免使用FCM，条件允许的情况下应考虑FCM替代药物⁵。

《静脉铁剂的应用、配方、给药和输注反应管理指南》指出：FCM输注前补充维生素D不会降低低磷血症发生风险，患者接受FCM治疗前应提前告知风险，若FCM治疗后出现疲劳加剧伴肌痛/骨痛等症状，应及时就医，出现骨痛患者应接受影像学检查；针对无症状的轻度低磷血症患者，建议进行观察。低磷血症的治疗应着眼于减轻继发性甲状旁腺功能亢进，如补充维生素D，同时，接受FCM治疗的患者需停用FCM⁵。

05总结

高剂量静脉铁剂不仅可以快速提升血红蛋白含量、缓解疾病症状、降低患者注射频率，且可以较好维持血红蛋白浓度、不良反应少、降低患者医疗成本，是ID和IDA治疗优选方案¹。《静脉铁剂的应用、配方、给药和输注反应管理指南》的发布，为临床应用静脉铁剂、管理输注反应和低磷血症提供了指导。期待在本指南的指导下，ID和IDA的治疗得以进一步规范，为更多患者带来治疗福音。

韩冰 教授

北京协和医院血液内科主任医师，博士，教授，博士生导师  

中华医学会血液学分会红细胞疾病组副组长 

中华医学会老年医学会血液学分会第一届委员会红细胞疾病学术工作委员会副主任委员 

中国抗癌协会血液肿瘤专业委员会MDS和MPN工作组第二届委员会副组长 

中国整合医学学会血细胞减少学组 副主任委员 中国整合医学学会罕见病学组副主任委员 

中国医师协会检验分会红细胞疾病诊断副主任委员 

中华医学会老年血液分会 常委 全国慢性病防治分会第一届常务理事 

北京罕见病学会委员

世界中医药联盟理事 

《中华血液学杂志》通讯编委

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