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静脉血栓栓塞（VTE）是恶性肿瘤的常见并发症，也是导致肿瘤患者死亡的第二位非肿瘤致死因素。淋巴瘤是VTE发病率较高的肿瘤之一。根据2020 Cancer发布数据，2000-2019年，淋巴瘤患者VTE的发病率约为3%-20%。

2024年3月1日-3日，“中国免疫学会血液免疫分会第七届北京血栓与止血会议暨第五届北京血液肿瘤与免疫高峰论坛”在北京圆满召开。会议围绕“血栓与止血疾病及血液肿瘤疾病与免疫的诊治进展”，探索了我国血栓与止血疾病最新的诊疗模式及血液肿瘤与免疫的前沿科学问题，推动了“科研机构-医院-企业”的合作与交流。会议期间，医脉通特邀解放军总医院黄文荣教授接受采访，谈一谈淋巴瘤患者VTE的防与治。

医脉通：淋巴瘤作为我国常见的恶性肿瘤，治疗手段以联合化疗为主，近年来随着医学发展，免疫治疗、靶向治疗、CAR-T等治疗新手段不断涌现，在带来良好疗效的同时，随之而来的是骨髓抑制等不良反应，影响治疗效果，值此“中国免疫学会血液免疫分会第七届北京血栓与止血会议”召开之际，能否请您为我们介绍下淋巴瘤治疗中的凝血问题有哪些？发生率如何？

黄文荣教授：血液恶性肿瘤患者易发生出凝血障碍，尤其是白血病，如急性早幼粒细胞白血病（M3型白血病）会影响凝血系统，导致凝血功能降低，还会发生弥散性血管内凝血（DIC），这是一种严重的凝血障碍。目前，关于淋巴瘤患者发生凝血障碍的报道屡见不鲜，无论是亚洲、欧洲或者美国报道的数据，淋巴瘤患者发生凝血障碍的发生率在7%-9%，不同类型的淋巴瘤发生凝血障碍的风险也不同。惰性淋巴瘤（如小细胞淋巴瘤、滤泡性淋巴瘤和边缘区淋巴瘤）的发生率相对较低，而侵袭性淋巴瘤的发生率较高，如弥漫大B细胞淋巴瘤，中枢神经系统淋巴瘤的血栓或出血发生率更是高达10%-20%。

临床医生需要评估患者发生血栓的风险，这也是国家卫生健康委员会的要求之一。评估通常从患者自身的疾病和体能状态入手。肿瘤发生部位和大小也会影响血栓的发生，如淋巴瘤患者会发生上腔静脉阻塞综合征，其阻塞后就容易发生血栓。

外界介入因素，如置入PICC也会增加血栓的风险。化疗期间，患者会置入PICC，这会影响血流的稳定性，进而导致血栓的发生。据中山大学的研究，淋巴瘤患者置入PICC后，PICC相关血栓发生率约为3%。除了深静脉血栓，患者会发生下肢静脉血栓、PICC相关性上肢深静脉血栓和腔静脉。部分患者可能出现肺栓塞的问题，肺栓塞对患者的危害较大，临床医生需特别注意。药物使用也可能增加血栓的发生风险，如来那度胺，其常用于骨髓瘤和淋巴瘤的治疗，若未进行合理的血栓预防，患者可能面临深静脉血栓的风险增加。相较于欧美国家，NK-T细胞淋巴瘤在中国的发生率较高。NK-T细胞淋巴瘤患者常接受门冬酰胺酶治疗，与未接受患者相比，接受门冬酰胺酶治疗的患者血栓发生率更高。

总之，针对血液恶性肿瘤患者，临床医生需要注意评估其血栓发生的风险，采取相应的预防措施。

医脉通：针对于以上凝血相关问题，临床中应该如何防治？

黄文荣教授：前面提到，患者置入PICC后，会增加血栓风险。然而，目前无论是循证医学还是临床实验，患者在置入PICC后并没有接受常规的血栓预防措施。这是因为目前没有证据表明患者在接受预防措施后会获益。在临床上，更注重对PICC的维护，包括冲洗PICC导管。一般情况下，患者每周需要进行2-3次的维护。

此外，我们会筛选高危患者，即深静脉血栓风险较大的患者。目前有多个评估量表专门用于评估深静脉血栓的风险，Khorana评分是最常用的评估模型，淋巴瘤血栓（ThroLy）评分是专门预测淋巴瘤患者血栓事件的模型。可以根据情况对高分患者进行预防性药物治疗，通常更多地使用口服药物，如利伐沙班，通常使用剂量为10mg/天。

临床上多用影像学检查用于血栓的诊断。最基本的是进行血管相关的B超检查。但对于某些部位，特别是肺部，可能需要进行CT扫描，包括肺动脉CT扫描，这样可以发现不同部位的血栓。

一旦患者确诊为血栓，就需要进行有针对性的治疗。常用的治疗药物是低分子肝素，因其相对较安全，但需要注射使用，用药不太方便。通常需要至少接受3到5天的低分子肝素治疗，然后可以转为口服药物，如前面提到的利伐沙班。当然，还有肝素这种选择，但由于其相比于低分子肝素较易引发出血，因此使用较少。另外，口服药物还包括华法林，但相对而言，与接受利伐沙班治疗相比，使用华法林会增加出血风险。

除了深静脉血栓的治疗，我们还需要特别关注血栓和出血之间的平衡。因为一些患者可能由于肿瘤本身的原因，再加上抗凝治疗的原因，存在出血风险。因此，在临床实践中，医生需要对出血风险进行评估，并进行优化处理。

医脉通：为减少患者出血风险，改善治疗效果，对于淋巴瘤治疗后出血问题的重视和积极有效管理，您有哪些建议？

黄文荣教授：为了减少患者的出血风险，临床上常规需要监测凝血功能，特别是监测血小板计数。化疗后，部分患者可能会出现血小板减少，这直接影响了抗凝治疗的选择。一般来说，如果血小板计数大于50,000/μl，通常不需要调整抗凝药物。但对于血小板计数低于50,000/μl的患者，需要根据患者的血栓严重程度和危险程度进行处理。

对于急性静脉血栓，如肺栓塞或腔静脉血栓，必须积极处理，包括股静脉。如果不及时处理，血栓可能脱落并导致器官功能的栓塞，如肺栓塞或脑栓塞。对于急性静脉血栓且血小板计数低于50,000/μl，需要给予患者输注血小板，以维持血小板计数在40,000/μl到60,000/μl之间。然而，血小板计数也不能过高，以免影响抗凝治疗的效果。对于相对稳定的慢性静脉血栓，如已经治疗了一段时间且血栓较为稳定，当血小板计数低于50,000/μl时，可以将抗凝药物剂量减半。如果血小板计数低于25,000/μl，则可能需要暂停抗凝药物的应用，以避免患者发生严重出血的风险。

在处理同时存在血栓和出血风险的患者时，需要综合考虑患者的整体情况，并与专业医生进行讨论和决策。

黄文荣 教授

医学博士、主任医师、硕士研究生导师

解放军总医院第五医学中心血液病医学部淋巴瘤-浆细胞疾病科主任

北京抗癌协会淋巴血液肿瘤专委会副主委

中国老年病学会血液学专委会副主任委员

中国研究型医院学会血液精准诊疗专委会常委

课题负责人承担国家自然科学基金、军队课题、首都卫生发展科研专项等课题。获军队科技进步二等奖1项

第一作者或通讯作者在国际期刊发表临床SCI论文23篇，国内期刊发表论文50余篇。

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