伴随着总人口的增加和人口的老龄化，心血管代谢疾病患病率呈持续上升趋势，已成为严重威胁人类健康的重大公共卫生问题，带来了极为严峻的医疗和经济负担。近年来，随着指南的不断更新，新型降糖药胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1 RA）在心血管代谢疾病治疗中的地位不断提升，用于心血管疾病合并2型糖尿病的治疗获得指南的高级别推荐。

近日，我们特邀哈尔滨医科大学附属第一医院李为民教授分享我国目前心血管代谢疾病的诊疗现状，探索未来心血管代谢疾病治疗的新方向。

李为民 教授

主任医师、二级教授、博士生导师、博士后科研流动站指导教师

哈医大一院终身教授、享受国务院特殊津贴

哈尔滨医科大学心血管疾病研究所所长

哈医大一院心血管病医院名誉院长

中国老年医学会高血压分会副会长

中国心衰中心联盟主席

中华医学会心血管病学分会心衰学组顾问

卫生部海峡两岸医药卫生交流协会心血管专业委员会常委

中国医疗保健国际交流促进会心血管病学会常委

中华医学会专家会员

中国研究型医院学会心血管介入学专业委员会常委和心衰学组组长

美国心脏病学院专家会员（FACC）

心血管代谢疾病高发，危险因素综合管理是防控的关键

心血管代谢疾病是指一系列包括肥胖、糖耐量异常、胰岛素抵抗、糖尿病、血脂异常、甲状腺、肝脏和肾脏等代谢紊乱伴随心血管疾病的一大类疾病¹。2016年，全球约有2000万人死于心血管代谢疾病，仅在中国，每年心血管疾病死亡总人数就有350万，占全因死亡总人数的40%以上²。心血管代谢疾病给当前医疗卫生防控体系带来了前所未有的挑战，对社会经济发展造成了严重影响。

值得关注的是，心血管代谢疾病患者基础治疗率及达标率均偏低，主要是由于心血管代谢疾病危险因素的控制没有得到足够的重视。高血压、血脂异常患病率、超重等指标在过去10年间均有显著增长，共同导致了我国心血管代谢疾病发病率和病死率居高不下。JACC杂志发表了一项研究，使用CARDIA研究数据，研究了随着时间的推移，累积暴露于多个同时存在的危险因素与CVD发病率的关系，研究结果证实，患者合并危险因素越多，CVD发病率越高，疾病进程越快，患者预期生存期受损³。因此，建立代谢性心血管疾病的综合管理模式迫在眉睫。

影响预后，糖尿病管理应成为心血管代谢疾病管理的重要一环

心血管代谢疾病的危险因素包括：不健康饮食、缺乏运动、血脂异常、糖尿病前期/糖尿病、高血压、肥胖、特殊人群、血栓形成、肾功能不全、家族史、遗传因素、家族性高胆固醇血症⁴。其中，糖尿病是心血管疾病的独立危险因素。CVD合并糖尿病流行现状严峻，不同CVD合并糖尿病的患者比例均大于50%：CONSIDER研究⁵结果显示，我国高血压患者合并糖代谢异常的比例为51.3%；中国心脏调查组的数据显示，冠心病住院患者糖尿病的患病率为52.9%⁶。

CVD合并糖尿病患者并发高血压、血脂紊乱、急性心肌梗死、心衰的风险更高，预后更差。研究显示，在急性冠脉综合征（ACS）患者中，伴有糖尿病患者的院内全因死亡风险是不伴糖尿病患者的2倍，院内主要不良心脑血管事件（MACE）风险是不伴糖尿病患者的1.5倍⁷。因此，血糖控制是CVD全程都应高度关注的问题。

多重分析证实力，GLP-1 RA开启心血管代谢管理新时代

近年来，随着新型降糖药物CVOT结果的不断涌现，GLP-1 RA等新型药物在被证实具有显著的心血管获益的同时，还能安全降糖，同时改善多重心血管代谢危险因素，故对于心血管疾病或有高危因素合并2型糖尿病的患者应优先启用此类药物治疗，以降低MACE甚至心血管死亡风险。SUSTAIN-6研究结果⁸表明，在标准治疗基础上（包括他汀类药物，抗血小板药物，ACEI/ARB/醛固酮受体阻断剂，β受体阻滞剂等），司美格鲁肽可显著降低MACE发生风险达26％，显著降低非致死性卒中风险39%。2023 ESC年会上公布的SUSTAIN 6事后分析结果显示，在患多血管病变、单血管病变或无动脉粥样硬化性心血管疾病合并2型糖尿病的患者中，司美格鲁肽皮下给药均显著降低患者的MACE风险，MACE风险越高，患者绝对获益更大。此外，LEADER研究结果表明，利拉鲁肽在标准治疗基础上进一步降低MACE风险达13%，降低心血管死亡风险22%，降低全因死亡风险15%⁹。

此外，GLP-1 RA作用于多个器官，显著改善患者血糖、体重、血压、血脂等多项指标，全面改善心血管代谢危险因素，为患者带来心血管代谢综合获益。如SUSTAIN系列研究证实，司美格鲁肽可显著降低心血管疾病合并2型糖尿病患者的糖化血红蛋白（HbA1c）达1.8%，明显减轻患者体重6.5 kg，减少腰围6.0 cm，降低收缩压7.3 mmHg，并改善患者血脂谱。此外，临床研究也证实利拉鲁肽可显著降低心血管疾病合并2型糖尿病患者的HbA1c达1.6%，明显减轻体重3.5 kg，减少腰围3.6 cm，降低收缩压6.7 mmHg，并改善血脂水平^10-17。

加强药物合理应用，GLP-1 RA在心内科应秉持“能用尽用”原则

GLP-1 RA治疗心血管代谢疾病优势明显，但目前心内科医生对心血管获益降糖药的应用水平整体较低，缺乏患者共病治疗的专业培训，而内分泌科医生缺乏CVD诊疗经验，CVD合并糖尿病的临床治疗存在诸多难题。因此，呼吁多学科医生之间相互携手，相互交流，相互学习，全方位地提高医生的综合诊治能力，给患者提供更加优质的医疗服务。心血管医生对于GLP-1 RA类药物需“能用尽用”，让心内科就诊的CVD合并糖尿病患者都能获得除降糖之外的更多心血管获益。

那么，如何合理应用GLP-1 RA类药物呢？李为民教授介绍，根据近年来推出的指南及专家共识，首先要寻找合适的患者，在心内科就诊的糖尿病患者大多为伴有高危因素的患者，除有禁忌证外，均应该达到“能用尽用”的状态。其次，需要告诉患者长期应用此类药物的心血管获益。最后要定期随访，评估患者的获益情况，也可以给临床提供更多真实世界的观察数据。

结语

我国心血管代谢疾病患病人群庞大，治疗率、控制率较低，并且患病人数还在不断攀升，这将进一步推高我国心血管病的发病率和死亡率，形势极为严峻。控制疾病危险因素、抑制动脉硬化进程，进而减少冠脉事件，是降低心血管死亡和远期终末心脏病发生的重要环节。研究发现，GLP-1 RA具有心血管保护的作用，可显著降低3P-MACE风险；并可显著改善患者血糖、体重、血压、血脂等多项指标，全面改善心血管代谢危险因素，为患者带来心血管代谢综合获益，是心血管代谢疾病患者新的治疗选择。

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