原发免疫性血小板减少症（ITP）是临床上常见的血小板减少性疾病，约占所有出血性疾病的1/3。根据2020版《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南》¹，ITP患者的治疗方案包括紧急治疗、一线治疗、二线治疗、三线治疗等。糖皮质激素和静脉注射免疫球蛋白（IVIg）是一线治疗方案，但部分患者无法耐受激素治疗或对激素无应答，面临激素减停后复发的风险。IVIg虽起效快，但疗效难以维持。因此，很多患者会接受二线治疗，其中促血小板生成素受体激动剂（TPO-RA）是二线治疗的首选药物。罗普司亭作为长效TPO-RA，起效快，应答率高，总体安全性较好，已成为ITP患者重要的二线治疗用药。

二线治疗的选择对ITP患者后续管理非常关键，根据患者个体差异选择合适的二线治疗方案，可在治疗不良反应最小化基础上将患者血小板计数提升至安全水平，减少出血事件的发生，获得疾病的长期缓解¹。基于此，医脉通诚邀山东大学齐鲁医院侯明教授以指南为引，结合临床经验对ITP的规范化诊疗发表真知灼见。

医脉通：近年来，随着医疗技术的进步和新型药物的涌现，ITP领域发展迅速，您深耕ITP领域多年，能否请您结合现有指南，谈谈当前ITP的治疗原则及策略？

侯明教授：根据2020版《成人原发免疫性血小板减少症诊断与治疗中国指南》¹，ITP治疗应遵循个体化原则，鼓励患者参与治疗决策，兼顾患者意愿，在治疗不良反应最小化基础上提升血小板计数至安全水平，减少出血事件，优化患者健康相关生活质量。这一治疗原则的确定也使得ITP的临床研究在制定结局指标时，不仅要纳入患者的血小板计数，同时也要纳入患者出血风险和生活质量的改善情况。

在治疗策略方面，一线治疗仍然是糖皮质激素和IVIg。在临床实践中，糖皮质激素主要推荐口服大剂量的地塞米松或常规剂量的泼尼松。但激素治疗起效后需尽快减量，通常6～8周内停用。激素减停后不能维持疗效的患者应考虑二线或后线治疗¹。目前，国内指南二线治疗首要推荐重组人血小板生成素（rhTPO）和TPO-RA，次要推荐利妥昔单抗，后续依次推荐rhTPO联合利妥昔单抗、III期注册临床试验、脾切除术。三线治疗策略主要推荐设计良好的前瞻性多中心临床试验支持的治疗方案，包括全反式维甲酸联合达那唑、地西他滨等。在后线治疗中，硫唑嘌呤、环孢素A等药物虽被提及，但鉴于缺乏足够的循证医学证据，故并未得到强烈推荐。在临床实践中，医生应根据自身的专业判断、临床经验及患者的具体病情特点，选择个体化的治疗方案。

医脉通：二线治疗的选择对ITP患者的后续管理非常关键，能否请您结合现有指南介绍一下二线治疗手段有哪些？并结合临床经验谈谈如何选择合适的治疗方案？

侯明教授：根据现有的ITP诊疗指南，二线治疗的选择相对较多，且不同的临床场景下治疗方案的选择有所差异。rhTPO和TPO-RA药物于1~2周起效，有效率可达60％以上，是二线治疗的首选药物³。然而，对合并血栓或近期有血栓史的患者，临床医师需慎重选择。利妥昔单抗可用于一线治疗失败且仍有出血风险的成人ITP患者的治疗，但利妥昔单抗起效时间略长，且原则上禁用于活动性乙肝患者¹，而对于抗核抗体（ANA）阳性的年轻女性患者，利妥昔单抗疗效更佳²。此外，BTK抑制剂、FcRn单克隆抗体、Baff单克隆抗体、Syk激酶抑制剂等药物正在国内外同步进行III期临床试验，有望成为二线治疗的可选方案。最后，脾切除术适用于糖皮质激素正规治疗无效、泼尼松安全剂量不能维持疗效及存在糖皮质激素应用禁忌证的患者。在术后，对血小板计数上升过高、过快的患者，推荐进行血栓风险评估，并对中高危患者给予血栓预防治疗¹。

总体而言，不存在一种适用于所有ITP患者的“万能”二线治疗方案。因此，在选择ITP的二线治疗方案时，需要综合考量多种因素，包括但不限于医疗资源的可获取性、治疗起效所需时间、可能产生的不良反应及患者和医生的个体化偏好。同时，应充分告知患者不同治疗方案的疗效及其局限性，鼓励患者积极参与到治疗决策中^1,2。

医脉通：关于ITP二线治疗的药物选择，国内外指南均推荐TPO-RA为重要药物，能否请您谈谈这是基于怎样的考量？创新型长效TPO-RA罗普司亭治疗ITP又有哪些优势？

侯明教授：目前，国内外指南均推荐TPO-RA为ITP二线治疗的重要方案^1,3，这一推荐建立在一系列严谨的I期、II期及III期临床注册试验基础之上。这些研究采用了设计完善的随机对照试验（RCT）方案，其中包括设立安慰剂对照组，并且涵盖了血小板计数提升、出血风险降低、生活质量改善等多项关键疗效评估指标，因此证据等级较高。此外，TPO-RA药物治疗ITP还具有疗效确切且持久、应答较强、药物选择种类丰富等优势^4-6，进一步巩固了其在ITP二线治疗中的地位。

罗普司亭是一种在TPO天然结合位点直接竞争性结合的肽体，激活多个下游信号通路，与其他小分子药物相比，增加STAT3通路，促进巨核细胞的增殖和分化成熟⁷，因此，升板效应强。其独特的Fc载体结构域，延长了药物半衰期（120-140小时），降低了用药频率（一周一次），增加了患者的依从性⁶。且目前已知和罗普司亭相互作用的药物很少，药物相互作用风险低，安全性好；无需注意饮食禁忌，用药更为方便、安全⁸。此外，罗普司亭现已被纳入医保，可减少医疗成本，对于ITP患者而言更具成本效益。基于以上四点，罗普司亭在ITP的治疗中应用前景较好。

医脉通：罗普司亭已在多国获批上市，临床研究数据丰富，在儿童ITP、老年ITP及联合治疗等领域均进行了探索，为ITP患者带来了新的治疗策略，能否请您谈谈对于该药的应用前景有怎样的期待?

侯明教授：罗普司亭在中国获批上市后，其疗效与安全性均得到验证。加之其现已成功纳入医保目录，临床应用前景良好。展望未来，罗普司亭可在临床实践中拓宽其治疗场景。除了应用于二线治疗外，对于重症ITP患者的一线治疗，尤其是合并颅内出血或消化道出血且不能口服药物的患者，罗普司亭联合激素、免疫球蛋白等药物被认为是理想的治疗选择。与此同时，随着研究的深入，罗普司亭在儿童适应症方面的潜力备受期待，有望为儿童ITP患者提供更为安全、有效的治疗手段。此外，在后线治疗阶段，探索罗普司亭联合其他药物的疗效也被认为具有良好的研究前景。

随着国内外研发力量的持续投入，期待继续挖掘罗普司亭在更多复杂病情及特定人群中的治疗潜力，衍生出更优化的治疗方案，进一步拓宽适应症，以满足不同患者群体的需求，推动ITP诊疗领域不断进步。

侯明 教授

山东大学齐鲁医院  主任医师、教授（二级岗）、博导

泰山学者特聘专家、卫生部及山东省突贡专家、政府特贴

山东省血液免疫学重点实验室主任

山东省血液系统疾病临床医学研究中心主任

国家血液系统疾病临床医学研究中心副主任

ITP国际工作组指南制定专家组成员

ASH资深会员、APSTH执委

中华医学会血液学分会常委

中国病理生理协会实验血液学会常委

中国医师协会血液科医师分会副会长

中国生理学会血栓与止血专业委员会副主委

中国老年医学会血液学分会副会长 

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