多发性骨髓瘤（MM）是常见的恶性血液肿瘤，随着我国老龄化的进程加剧，MM的发病率逐年升高。目前，MM仍不可治愈，患者不可避免的会走向复发/难治性（R/R），且随着复发次数的增加，治疗难度加大，患者临床获益下降。因此对于R/R MM患者而言，应尽早选择具有更优疗效的药物，才能最大限度地延长总生存期（OS）^[1]。目前国际上MM领域创新药物丰富，以CD38单抗为代表的新药为R/R MM患者带来了生的希望。然而并非所有药物都在国内获批上市，国内患者的治疗选择依然相对有限，其需求仍有待被满足。在“港澳药械通”政策的支持下，MM患者可以在对应指定医疗机构同步享受海外上市的创新药械。基于此背景，医脉通特邀中山大学附属肿瘤医院血液肿瘤科夏忠军教授分享目前中国MM的治疗格局以及CD38单抗在MM中的地位；广州和睦家医院药剂科李晋主任畅谈“港澳药械通”政策对药物可及性的影响，以飨读者。

因地制宜，分而治之：MM治疗应结合患者自身情况选择最适合的方案

医脉通：MM是常见的恶性血液肿瘤，随着我国人口老龄化程度的加深，MM发病率也在攀升。新的药物和治疗方式的出现使得MM生存得到改善，请您结合您的经验向我们介绍一下目前MM治疗格局是怎样的？

夏忠军 教授

随着新型药物的不断涌现，目前MM的治疗选择增多，包括免疫调节剂（IMiDs）、蛋白酶体抑制剂（PIs）、CD38单抗、嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）疗法、双特异性抗体（BsAbs）、抗体偶联药物（ADC）和BCL-2抑制剂等^[2]。但仍然需要密切结合患者的身体状况、既往治疗情况以及疾病的生物学行为等多个因素来综合判断，以便实行分层治疗和个体化治疗。

对于适合移植的初治MM，可在进行IMiDs+PIs+地塞米松±CD38单抗诱导治疗后进行自体干细胞移植（ASCT），并根据患者情况选择是否进行巩固治疗（建议高危患者进行巩固治疗），随后进入维持治疗^[2]；对于不适合接受ASCT的初治MM患者，若诱导方案有效，建议继续使用有效方案至最大疗效，随后进入维持阶段治疗^[2]。

R/RMM须综合考虑患者的肿瘤负荷、细胞遗传学情况、患者耐受性、既往诊治、经济状况以及药物可及性等多方面。《中国多发性骨髓瘤诊治指南》明确指出，首次复发MM的治疗目标是获得最大程度的缓解，延长无进展生存期（PFS）。尽可能选用含PIs、IMiDs、CD38单抗等的3~4药联合化疗方案。再次获得部分缓解（PR）及以上疗效且有冻存自体干细胞者，可进行挽救性ASCT。多线复发MM应以提高患者的生活质量为主要治疗目标，在此基础上尽可能获得最大程度缓解。应考虑使用含PIs、IMiDs、CD38单抗以及XPO1抑制剂等的2~4药联合化疗方案^[2]。

尽管IMiDs、PIs和CD38单抗等各类新药的引入，使得MM患者的生存率得到显著提高，但由于R/R MM患者获得了进一步的基因改变，大多数患者最终往往会以侵袭性更强的疾病复发^[3,4]。同时，R-ISS III期高危MM患者、伴髓外疾病（EMD）的MM患者和伴有1q21+的MM患者的预后仍然较差，还需要更多新作用机制的药物或者药物组合来获得更深的肿瘤缓解，以实现更长期的高质量生存^[5-7]。

一夫当关，万夫莫开：CD38单抗为MM治疗全程护航

医脉通：目前，以CD38单抗为基础的联合方案（三药联合或四药联合）已经进入国内外MM治疗指南。请您结合临床经验，谈谈CD38单抗当前在MM治疗中的地位？

夏忠军 教授

CD38单抗在MM一线诱导和早期复发中的治疗地位十分重要，对于不适合移植（TIE）新诊断（ND）MM（TIE NDMM），MAIA试验中，D-Rd vs Rd方案死亡风险降低了32%；ALCYONE试验中，D-VMp vs VMp方案死亡风险降低了40%^[8]；Isa-VRd诱导和Isa-Rd维持治疗的客观缓解率（ORR）达98.6%，微小残留病（MRD）阴性率达50.7%^[9]。上述研究均证实了以CD38单抗为基础的联合方案治疗TIE NDMM兼顾疗效与安全性，且早期应用联合方案能够为TIE NDMM患者带来更优的疗效和更佳的预后。

对于适合移植的NDMM，GRIFFIN试验（D-VRd）以及CASSIOPEIA试验（D-VTd）结果表明，达雷妥尤单抗的联合方案能够增加反应深度，改善PFS；GMMG-CONCEPT研究计划中期分析中，分别有67.7%的适合移植患者和54.2%的不适合移植高危MM患者在接受Isa-KRd诱导/巩固治疗结束后获得MRD阴性^[8]。这些结果表明，CD38单抗联合方案能够提高诱导方案治疗后的缓解深度，尤其在MRD转阴方面效果显著，这些研究结果也为CD38单抗进入MM一线治疗提供了坚实的基础。

对于早期复发MM，POLLUX试验（D-Rd vs Rd）、CASTOR试验（D-Vd vs Vd）、APOLLO试验（D-Pd vs Pd）、CANDOR试验（D-Kd vs Kd）数据均表明CD38单抗能使MM患者达到更深度的缓解以及延长早复发患者的PFS。此外，对于来那度胺难治MM患者， ICARIA试验（Isa-Pd vs Pd）、IKEMA试验（Isa-Kd vs Kd）均表明CD38单抗药物联合Kd或Pd方案能使复发MM患者达到更深度的缓解并延长PFS^[8]，为这类患者提供一种新的治疗选择。

*V：硼替佐米；R：来那度胺；d：地塞米松；D：达雷妥尤单抗；M：马法兰；p：泼尼松；Isa：艾沙妥昔单抗；T：沙利度胺；K：卡非佐米；P：泊马度胺

柳暗花明，无限生机：“港澳药械通”显著提升MM新药可及性

医脉通：自2021年广州和睦家医院成为“港澳药械通”政策首批指定医疗机构以来，多款创新药械相继在贵院落地，为大湾区和内地居民安全用上国际创新药械提供极大便利。请您介绍一下目前贵院在“港澳药械通”政策落地方面取得的最新进展？

李晋 主任

“港澳药械通”是经国务院授权，允许临床急需、已在港澳上市的药品，以及临床急需、港澳公立医院已采购使用、具有临床应用先进性的医疗器械，经广东省人民政府批准后，在粤港澳大湾区内地符合条件的医疗机构使用的一项政策。“港澳药械通”政策放宽了医疗机构资质和业务准入限制，使得患者能够获得在中国香港或中国澳门已经上市，但在中国内地暂未上市的一些药品和器械，进而能够使患者获得高质量的医疗服务。到目前为止，“港澳药械通”政策已经极大地提升了创新药物在国内患者中的可及性，得到了非常多患者的认可，也让医务工作者从真正帮助病人中获得了成就感和自豪感。

2023年8月份，广州和睦家医院通过“港澳药械通”政策引进新一代CD38单抗——艾沙妥昔单抗（Isatuximab），也是该药物在广州地区首个获批的指定医疗机构。艾沙妥昔单抗是一类新型CD38单抗，与现有CD38单抗结合靶点的位置不同，并具有多重作用机制。艾沙妥昔单抗的引进和投入临床使用，有望进一步解决多发性骨髓瘤患者的亟需用药难题，为内地多发性骨髓瘤患者提供更多、更优质的药物选择。

行稳致远，立竿见影：提高“港澳药械通”政策实施效率有望带来更多获益

医脉通：结合您的临床经验，您认为在“港澳药械通”政策指导下，为了更加合理使用“港澳药械通”引进的新药，在医院管理方面还有哪些需要进一步完善的地方？

李晋 主任

当临床专家为患者明确了诊断、治疗方案和治疗目标后，药师会在此前提下确保药品供应充足，同时也要确保药品的有效性；在此基础上药师还将进一步筛查安全性更高的药物，此临床服务过程提倡越快越好。但由于“港澳药械通“政策属于系统性、整体性、协同性的改革创新，不仅在地域上横跨粤港澳三地，还涉及进口审批、境外采购、进口通关、贮存配送和临床使用等多个环节，因此需要一定的时间。

在“港澳药械通”政策实施过程中，所有人都希望该政策能够“行稳致远”，我希望“港澳药械通”政策在行稳致远的基础之上能够相对提高一些效率（如加速药品申请、材料准备、审批，以及寻找合适的患者并让患者能够更快捷地获得高质量医疗服务），使粤港澳大湾区的“港澳药械通”政策发挥更大的价值，进而不断提升粤港澳大湾区的医疗水平；同时服务更多的患者，让患者从中切实获益。

夏忠军 教授

中山大学附属肿瘤医院血液肿瘤科

中国医药教育学会骨髓瘤专业委员会副主任委员

中国抗癌协会癌症康复与姑息治疗专业委员会委员

中国医学会老年血液病专业委员会委员

广东省抗癌协会姑息与康复专业委员会副主任委员

广东省预防医学会肿瘤防治专业委员会副主任委员

广州抗癌协会化疗专业委员会主任委员

广东省抗癌协会淋巴瘤专业委员会常委

UCOM联盟广东淋巴瘤专业委员会主任委员

广州市医学会血液肿瘤专业委员会副主任委员

李晋 主任

副主任药师，广州和睦家医院药剂科主任

广东省药理学会任职药物评价部主任

中国药学会医院药学专业委员会非公医疗机构学组委员

广东省药学会第二届药物治疗管理专家委员会副主任委员

广东省药理学会药物警戒工作委员会副秘书长兼青年专家组副组长

广东省药理学会药品再评价专业委员会专委会常委和临床药理专业委员会常委

广东省药学会老年药学专委会常委

获全国“最佳临床药师带教”

获美国药学协会认证的药物治疗管理(MTM)证书，及中文带教资格

参与国家药监局药品评价中心“中国医院药物警戒系统”（1.0、2.0及2.0+）的研发与推广工作，已在国内三百余家三级医院应用

发表核心期刊论文近60篇，其中SCI收录5篇；专著主编1部，副主编2部，参编译书籍15部；获国家发明专利授权3项

主持广州市重大科技计划项目子课题1项，主持广东省级科研项目2项，负责省级横向课题4项（1200余万），参与国家、省级相关项目10项，参与发表软件著作权6项。

审批号：MAT-CN-2401802

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