作者：米子

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近日，浙江省松阳县人力资源和社会保障局等4部门联合印发了《松阳县深化公立医院薪酬制度改革实施方案》，文件提出，要积极探索建立适应我县公立医院改革特点的公立医院薪酬制度，强化公立医院公益属性，健全激励约束机制。

其中提到，全面贯彻过“紧日子”要求，做好政策宣传解释工作，合理引导医院和医务人员对薪酬制度改革的预期。

图源：官网截图

近年来，药品及药材零加成制度，切断了医院“以药养医”的利益来源；公立医院绩效考核全面启动，导向公益性回归；医保DRG制度的全面落地，让医院粗放型的收入增长模式受到严峻挑战……随着各项医改的不断深入推进，再加上近几年大多数医院面临着巨大的经济压力，如何过好“紧日子”成为了医改新时代的主旋律。

其中医生的薪酬制度，一直以来都是医疗体制改革的重点和难点，而当下局势可谓是将其难度推向了一个新高度。

中国公立医院薪酬制度改革历程

在1949年建国起至1977年实施改革开放的近30年期间，我国处于计划经济时期，实行的是统一工资标准，经费由国家全额保障，药械零售价和加成政策由政府统一制定。

1978年，我国开始进入经济转型时期，实行的是职务工资制度，固定薪资制度首次从薪酬结构上被打破，国家保障医务人员的固定工资部分，奖励性工资由医院自筹，药械最高零售价和加成政策由政府统一制定。

直到2009年，我国正式步入新医改时期，开始实行绩效工资制度，公立医院的补偿来源主要来自于政府投入、医保基金和患者个人自付三个部分，医务人员薪酬主要包括岗位工资、薪级工资、绩效工资和补贴四个部分。

最初提出“开展公立医院薪酬制度改革试点工作，探索建立适应我国医疗行业特点的公立医院薪酬制度”是在2017年，人力资源社会保障部、财政部、国家卫生计生委、国家中医药管理局联合发布《关于开展公立医院薪酬制度改革试点工作的指导意见》，并允许医疗卫生机构突破现行事业单位工资调控水平，允许医疗服务收入扣除成本并按规定提取各项基金后主要用于人员奖励。

据国家卫健委公布数据，截至2019年上半年，全国已有2800多家公立医院试点薪酬改革，占全国公立医院的20%。

2021年，国家卫健委再次发文，明确提出：合理确定内部薪酬结构，注重医务人员的稳定收入和有效激励，进一步发挥薪酬制度的保障功能。

根据调查，我国公立医院医务人员保障薪酬与激励薪酬的比值近似为3∶7，固定薪酬占比较低。而一些地区在探索过程中，正在逐渐优化医务人员的薪酬结构，比如：

➤宁夏回族自治区人民医院重新整合工资项目，岗位工资提高至70%，绩效工资降为30%；

➤福建省为进一步发挥医务人员薪酬制度的保障功能，准备将固定薪酬占比逐步提高至60%以上；

➤香港大学深圳医院为每个岗位设立晋升了薪级表，其中固定薪酬占70%，绩效薪酬占30%。

三个不同时期，我国公立医院薪酬制度改革经历了“规制-放松规制-再规制”的演变过程，走过了由公益性向逐利性转变，再回归公益性的阶段。截至目前，如何优化薪酬结构、最大效用发挥绩效工资的激励作用、探索具有激励性的薪酬水平等问题，成为了当前公立医院薪酬制度改革的重中之重。

如何改革才是真正为中国医生考虑？

在所有的医院实践中，江苏省和福建三明薪酬制度改革走在了大家的前面。

江苏省采用的是支出比例模式，是指按照公立医院人员支出（即薪酬总量）占医院总支出的一定比例核定。江苏省虽然没有明确人员经费占支出的比例目标，但结合设定人均薪酬水平等其他方式间接地调控。

三明市采用的是收入系数模式，是指按照公立医院提供医疗服务获取收入的一定比例核定薪酬总量。三明市改革的核心就是核定医院工资总额、实行全员目标年薪制。

以上两个模式虽在内部分配上取得了一定成效，但在激励诱因方面，却未有实质性变革。综合所有医院来看，薪酬制度改革至今，虽然有一系列国家政策文件的扶持，但仍存在几类问题需要我们反思。

第一，如何让所有医务人员薪资做到公平？

首先需要解决的就是大家最为关注的编制问题，很多医院编制内外人员的薪酬水平、福利待遇、社会保障等差距非常明显。其次，很多医院内部医、护、技、药、管等不同岗位设定的薪酬标准与薪酬分配差距也不合理，各岗位价值与差异性难以凸显，普遍存在“行政后勤人员工资高于临床医生”、“论资排辈”的现象。

第二，如何将薪酬激励与医院业务收入脱钩？

目前，我国大多数公立医院医务人员的薪酬主要依赖于医疗服务收入，而公立医院自身承担着自负盈亏的重担，所以被迫追求经济利益，导致医务人员薪酬与科室绩效、医院经营性收入相挂钩，直接促使医务人员在追求高收入的同时，催生大处方、大检查等过度诊疗行为和灰色收入问题，刺激医疗费用不合理增长，最终偏离公立医院的公益性。

第三，如何制定更加科学的绩效考核制度？

我国公立医院现行的绩效考核制度更侧重于经济效益，很难具体量化医务人员知识、技术、劳务、管理等要素，“唯论文、唯职称”的标准也依然存在。另外，在很多医院年度考核表的填写过程中，主观因素掺杂过多，绩效考核比较流于形式，导致医务人员之间绩效考核结果与等次差距不明显，优秀人才难以脱颖而出。

中国医生到底拿多少薪资才算合理？

江苏省曾提出了医生工资达到社会平均工资3~5倍的目标，三明市也试图将医务人员薪酬水平提高至社会平均工资的2~3倍。

而据2023年国家统计局统计发布数据，卫生和社会工作行业2022年平均工资为71060元，仅高于2022年全国城镇私营单位就业人员年平均工资不足六千元。

不可否认，目前中国公立医院医务人员的收入与其所在区域内的平均收入水平相比并不算低，但从医疗行业特点来看，他们的收入水平仍然偏低。

因为这是一个培养周期特别长的职业，一名医学生想要成为一名合格的医生，至少需要5年本科+3年规培的时间，这就是8年的时间。如果想要有更长远的发展，还需继续考研、考博，所以如果想要的不仅是合格、而是更加成熟和专业的话，则需要十几年的时间。这个培养的过程，也是一个筛选优质医学人才的过程。

不同于其他专业，除了培养周期长，医生还具备知识技术含量高、工作时间长、职业风险高、终身学习的行业特点。所以医生的薪资必须要高，才配得上他们的所有付出。

那么，中国医生到底拿多少薪资才算合理？

北京大学公共卫生学院卫生政策与管理系教授周子君在接受采访时称，理论上应该达到2~3倍的水平。

另外中国著名医改专家魏子柠认为，中国目前还在探索试点阶段，不可能一蹴而就，应该循序渐进的慢慢来，比如先达到1.5倍，再达到2倍，最后达到3倍。

可见，我们距离这个目标还有很长一段路需要走。

整体而言，中国公立医院薪酬制度改革并不是一个可以孤立推进的改革，它是一项复杂的系统性改革，不仅需要前期在流通和费用控制方面的改革基础，还需要后期通过药品集中采购、取消药品加成和规范医生行为，从根本上遏制医生“一个身份，两份薪酬”的动机激励，调整医疗服务价格，改进工资总额制度，自主分配的年薪计算工分制，才能够在合理的动机上，调动医生乃至所有医务人员的工作积极性。

目前，我们已经到达公立医院综合改革的深水区，如果不能及时推进，整体的改革效果也将由于这一闭环要件的缺失而大打折扣。

任重道远，仍需继续探索前行。

参考资料：

[1] 杨中浩.基于医疗服务相对价值的公立医院薪酬规制研究[D].上海财经大学,2020.

[2] 冯芮华,李建,王溪等.增加知识价值为导向的我国公立医院薪酬制度改革进展与成效[J].中国医院管理,2023,43(5):5-8.

[3] 陈阿敏,夏冕. 我国公立医院薪酬制度存在的问题分析[J].医学与社会,2023,36(6):69-73,105.

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