美国国家综合癌症网络（NCCN）制定的临床实践指南已成为研究者、医疗人士和患者重要的参考。近期，《NCCN-多发性骨髓瘤（MM）指南2024年第2版》已经发布¹，为了进一步推动中国诊疗的规范化，北京大学人民医院路瑾教授联合国内多位MM领域内专家共同参与了《NCCN-MM指南2024年第2版》中文版²编译工作。1月27日，《NCCN-MM指南2024年第2版》中文版发布会在海口召开并发布NCCN指南中文版。值此之际，医脉通诚邀指南主译专家路瑾教授接受专访，深入解读《NCCN-MM指南2024年第2版》对中国MM规范化诊疗的指导价值。

医脉通：《NCCN-MM指南2024年第2版》相较于《NCCN-MM指南2023年》更新幅度较大，能否请您分享《NCCN-MM指南2024第2版》的主要更新要点？

路瑾 教授

《NCCN-MM指南》的最大特点就是更新速度快，一年内会更新多个版本。例如《NCCN-MM指南2024年》在1月份的时候已经更新了两版。《NCCN-MM指南2024年第2版》相较于《NCCN-MM指南2023年》主要更新了高危冒烟型MM（SMM）定义、疾病分期、危险分层、新诊断MM（NDMM）和复发难治性MM（RRMM）治疗方案、随访监测和支持治疗等方面¹。随着对MM疾病发生发展的认知加深，SMM定义、疾病分期和风险分层均纳入了最新的研究进展。由于新药和新治疗方案的获批，因此MM治疗方案部分的更新幅度较大。

医脉通：中国MM指南也在不断更新，能否请您介绍一下《NCCN-MM指南2024年第2版》和《中国多发性骨髓瘤诊疗指南（2022年修订版）》有何差异？

路瑾 教授

NCCN指南和中国医师协会指南³存在更新速度的差异，NCCN指南持续更新，一年内约更新四版，而中国医师协会指南则是约两年更新一版。此外，由于中国具有幅员辽阔，各地、各中心差异较大的特点，中国医师协会指南制定时需衡量多方面的因素。这也导致了NCCN指南和中国医师协会指南在MM诊断、治疗、随访监测和支持治疗等方面存在较大差异。

在MM诊断方面，NCCN指南推荐患者接受全身低剂量CT或PET-CT等价格比较昂贵的检查。而中国医师协会指南考虑到患者的经济负担和这些检查在不同医院的可及性，推荐患者接受X线检查、局部或全身低剂量CT等。除了影像学检查，NCCN指南也推荐患者进行荧光原位杂交时，检测1p位点。且考虑到后续微小残留病（MRD）的检测，NCCN指南进一步推荐留存骨髓穿刺样本。对于MM患者的危险分层，NCCN指南对NDMM和RRMM推荐不同的分层方式，但均纳入了髓外疾病指标。此外，对于MM的疾病分期，NCCN指南纳入了去年发表的第二版修订的MM国际分期系统（R2-ISS）。我国IgD型MM发病率略高于国外³，因此基于这一特点中国医师协会指南进一步阐述了IgD型、IgM型、IgE型、不分泌型和寡分泌型MM的临床特征。

在MM治疗方面，由于药物可及性差异较大，NCCN指南和中国医师协会指南推荐的治疗方案也存在较大的差异。同时，也因为药物可及性的差异，中外指南对于MM支持治疗也存在一定差异。如美国目前已批准Talquetamab、Teclistamab等双特异性抗体上市，因此NCCN指南对感染管理的推荐也更详尽。

医脉通：中外指南对于NDMM的诱导治疗推荐存在较大的差异，其中主要推荐的治疗方案仍为三药联合方案，请您解读中外指南在NDMM治疗选择上的差异？

路瑾 教授

目前硼替佐米、来那度胺和地塞米松（VRd）是中国NDMM的主流方案，而NCCN指南进一步推荐了卡非佐米、来那度胺和地塞米松（KRd）方案。ENDURANCE研究显示相较于VRd，KRd方案显著提高不适合移植NDMM≥非常好的部分缓解（VGPR）率⁴。不仅如此，以KRd为基础的联合治疗方案也可进一步改善患者的临床获益。但是卡非佐米在中国尚未获批一线治疗的适应症，故中国医师协会指南暂未将KRd方案作为一线治疗的首选推荐。

医脉通：NCCN指南中推荐高危MM患者接受两药联合的维持治疗方案，对于两药维持治疗方案您有何看法？

路瑾 教授

国外的指南共识如NCCN指南，Mayo指南和国际骨髓瘤工作组（IMWG）共识均提出两药维持治疗方案或可改善高危MM的临床获益^2,5,6。但支持此观点的循证医学证据相对较少。此外，两药联合方案的不良反应发生率较高，导致部分患者提前停药。因此两药联合方案的疗效和安全性仍需大型、前瞻性的随机对照研究进行验证，以期进一步指导临床。

医脉通：对于RRMM的治疗选择，能否请您结合中外指南推荐和相关研究成果，谈谈您的见解？

路瑾 教授

由于中外药物可及性的差异，RRMM患者的推荐治疗方案也存在较大的差异，如CAR-T疗法和双特异性抗体。虽然中国已有一款CAR-T疗法获批，但双特异性抗体尚未在中国获批MM适应症。而美国已批准两款CAR-T疗法和多个双特异性抗体用于治疗MM。中国医师协会指南制定时，充分考虑中国国情和药物可及性等情况，因此指南里不会推荐尚未获批或可及性较低的药物或治疗方案。

路瑾 教授

主任医师、教授、博士生导师

北京大学人民医院 北京大学血液病研究所

中国医师协会血液科医师分会总干事、常委

北京医师协会血液医师分会会长

中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会副主任委员兼组织细胞疾病专业委员会副主任委员

中国老年医学会血液病学分会副会长兼多发性骨髓瘤学术委员会主任委员

中华医学会血液学分会浆细胞学组副组长

中国女医师协会血液病专业委员会多发性骨髓瘤及相关疾病专业学组副组长

中国及国际原发系统性淀粉样变性协作组成员

国际骨髓瘤工作组、亚太骨髓瘤工作组委员

国际肾脏与单克隆免疫球蛋白病研究组委员

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