作者：山东中医药大学附属医院显微骨科 陈延荣
上世纪70年代，Taylor等首次报道将带有腓血管的腓骨成功移植入对侧胫骨骨缺损处，一些学者开展了游离腓骨移植治疗股骨头坏死（ONFH），此后该技术在全世界推广开来。吻合血管游离腓骨移植（FVFG）治疗ONFH的理论基础是，对股骨头进行髓芯减压以解除髓内高压，清除股骨头内的坏死骨质，打压植骨，吻合血管以重建股骨头的血液循环。同时，腓骨移植可以起支撑及诱导骨再生的作用。多中心研究的结果证实，FVFG是治疗早期ONFH的有效保留股骨头的方法。本文对FVFG治疗ONFH的研究进行系统性回顾，以期为进一步改进技术提供参考。
适应证及患者选择
年龄选择 FVFG治疗ONFH主要针对保髋患者。既往文献中多数学者建议患者年龄应在55岁以下，对于超过55岁的患者，结合预期寿命、假体置换后使用寿命、血管自身质量等条件，建议实施
影像学分型对FVFG的限制 文献报道中对ONFH的分型多达16种，大部分是基于
病因分型对FVFG的限制 ONFH的致病因素包括使用激素、酒精滥用、创伤、凝血功能障碍和血管解剖异常。Zlotorowicz等对股骨头血供的解剖研究表明，凡是影响股骨头旋股内侧动脉的因素均可影响股骨头血供，进而导致ONFH。使用类固醇、酒精滥用、凝血功能障碍和血管解剖异常等均可归为非创伤性ONFH。FVFG的疗效在不同病因患者中存在差异。Xie等通过随访接受FVFG治疗的856例患者（1006髋）发现，酒精性和创伤性ONFH患者术后HHS分别提高至84分和85.3分，而激素性ONFH患者提高至80.4分，他们认为激素性ONFH患者治疗效果不如其他两种病因患者。
手术方案
麻醉方式与手术步骤 FVFG可采用连续硬膜外阻滞麻醉或全麻，两种麻醉方式各有优缺点。因术中需要吻合血管，吻合血管后需要抗炎、抗凝、抗痉挛治疗，早期应用低分子
另有学者采用髋关节前方入路，由缝匠肌和阔筋膜张肌进入，切断股直肌，保护旋股外侧动脉升支，显露关节囊，直视下对股骨颈开槽，行死骨刮除、植骨、游离腓骨插入、吻合血管等操作。与Urbaniak等采用的手术入路相比，髋关节前方入路所需切口小，旋股外侧动脉升支容易找到，吻合相对容易，所需腓骨短，降低了取腓骨的操作难度，插入腓骨相对简单，插入时对肌袖的损伤相对较小。但该技术需要进行关节前切开术，在股骨颈处形成1个皮质前槽，这可能导致股骨颈槽内应力升高、髋关节僵硬以及关节切开术后对血管供应的潜在损害。
董帅等对钻头进行改进，并设计了腓骨打入器，手术中不切断股直肌。改良的钻头能精确、细致地打磨骨道，并避免钻穿股骨头软骨面。腓骨打入器末端可防止植入腓骨时发生滑脱或劈裂。利用植骨器可将松质骨均匀、致密地植入股骨头下承重区及周围，有效解决了股骨头骨道内植骨困难的问题，可提高手术效率，减少组织损伤。腓骨插入股骨颈骨槽后，初始稳定性依赖于镶嵌植骨。增加辅助固定能够增加腓骨稳定性，为关节面的支撑和骨细胞再生提供稳定环境。目前常用的固定方式有克氏针、螺纹针、金属螺钉、可吸收钉等。因腓骨植入骨槽后本就相对稳定，因此可吸收钉相较于克氏针、金属螺钉等具有生物相容性好的优势。
术后处理与并发症 手术前30min给予静脉滴注抗生素预防感染，手术超过3h可追加使用1次。罂粟碱肌肉注射及低分子右旋糖苷静滴7～10d、皮下注射低分子肝素2周，可预防下肢
与其他手术方式的疗效比较
目前，ONFH保髋治疗的手术方式主要有髓心减压术、同种异体腓骨植入术、游离腓骨植入术、带蒂髂骨瓣植入术、转子间旋转截骨术等。各种方法之间的疗效对比有许多文献报道，但没有形成统一的可信服分析。对ONFH保髋治疗的疗效评价，临床主要采用影像学评估和髋关节功能评价。影像学评估依据患者术后X线片表现分为4个等级：①改善，表现为股骨头内坏死骨被新生骨代替，关节面由于新生骨的支撑而改善；②不变，即与术前相比，关节面未出现进一步塌陷，新生骨较好地支撑着承重部位；③恶化，即关节面出现塌陷或塌陷加重，坏死骨未被新生骨取代；④失败，即ONFH持续发展，关节彻底破坏而需行关节置换术。根据以上评定标准，文献报道了FVFG与不同手术方式的疗效比较。
髓心减压术 髓心减压术适用于股骨头缺血坏死体积小于30%的早期患者，手术方式已从单孔减压逐步发展到多孔减压。但有文献报道，多孔多隧道减压虽然能扩大减压范围，减少因力学强度减弱而引起的并发症，但仍无法有效清除死骨。因此，不推荐单纯使用髓心减压术。
同种异体腓骨植入术 尽管有学者报道同种异体腓骨移植是有效的，但也有学者发现，同种异体腓骨移植未能解决因骨折或脱位导致的股骨头血管损伤，44%的患者在4年内进行了翻修手术，股骨头5年存活率仅56%，5年存活率较低可能与其骨成活方式不同有关。同种异体骨通过爬行替代来成活，这可能进一步加剧关节软骨塌陷。与此相反，FVFG的骨成活方式在骨愈合过程中能保持其结构特性，为关节提供结构支撑。在SteinbergⅡC期的人群中，对于预防股骨头塌陷，带血管蒂腓骨移植较无血管蒂腓骨移植有更好的临床结果。
Fontecha等对9例接受FVFG治疗的ARCOⅡ、Ⅲ期青少年ONFH患者进行单光子发射计算机断层成像术（SPECT）/
带蒂髂骨瓣植入术和带蒂大转子骨瓣植入术 文献报道，FVFG、带蒂髂骨瓣植入术、带蒂大转子骨瓣植入术3种方法治疗ONFH均有较好的临床疗效。有学者认为，带蒂髂骨瓣植入术较FVFG操作简单，不牺牲小腿腓骨，不需要显微吻合血管技术。而FVFG操作相对复杂，为了节省手术时间，最好采用两组医生分别进行供区和受区操作。也有学者认为，带蒂髂骨瓣植入术、带蒂大转子骨瓣植入术缺少FVFG对股骨头的支撑作用，不过此结论尚缺乏有力的生物力学研究证据。
股骨颈基底部旋转截骨术 外科脱位法股骨颈基底部旋转截骨基于股骨头血供解剖，将股骨头非负重区的关节面旋转至负重区，将原先坏死区域的股骨头旋转到非负重区，既解决了股骨头塌陷问题，又不损伤原有的股骨头血供。然而，该方法操作更加复杂，且如果后期继续出现股骨头坏死，因为缺少股骨距，常规的髋关节假体可能无法满足关节置换的需要。此外，该手术还可能面临股骨颈截骨后骨折不愈合及大转子截骨不愈合的风险。为此，其临床应用受到限制。
存在的问题及展望
尽管FVFG治疗ONFH取得了良好效果，但其股骨头5年保留失败率仍有15%，且存在无有效的植骨区血供测定方法问题，术后植骨区骨细胞血运情况是目前的争论点。
游离腓骨植入后能否提供足够血运 有学者采取游离腓骨带部分皮瓣移植，通过观察皮瓣血供的方法来推测腓骨成活情况。还有学者通过术后SPECT/CT检查评估植骨区的血管长入情况及骨修复和再生能力，一定程度上证实了带血管骨移植在增加血供方面有独特优势。ONFH区死骨刮除后植入松质骨或其他骨修复材料，最终是否能够成活取决于2个条件：①游离腓骨和股骨头周围血管系统能给植入骨提供充足血供，即植入骨所需血供与FVFG所提供和死骨刮除后股骨头周围所提供血供达到平衡。②植入骨微循环代谢建立，即植入骨的微循环代谢从死骨到成骨再到爬行替代的过程能形成良性循环。如果植骨充分，周围环境能提供充足血供，成活良好，则股骨头治愈。如果植骨不充分，或血供不充分，或成活欠佳，则股骨头可能进一步塌陷，塌陷程度与植骨量、植骨成活情况紧密相关。Zheng等的研究证实，股骨头外侧柱血供可能为植骨成活提供血供，对预测后期股骨头塌陷具有重要意义。
失败病例 由于无法对预后良好的患者进行解剖研究，既往文献报道仅对手术失败病例的游离腓骨及股骨头状态进行了评估，对治疗失败病例的病理研究不能完全反映游离腓骨植入后的状态，但也能为临床工作提供启示。Ou等通过组织病理学方法研究失败的FVFG病例，发现游离腓骨最终尽管会发生坏死，但结构依然完整存在5.5年，这与FVFG后股骨头存活时间相近，腓骨皮质骨周围可见薄层再生骨阻挡了再血管化和吸收。其他学者也发现，FVFG腓骨表面新生骨是来自宿主（股骨头）而非移植物（游离腓骨），表明腓骨成骨能力不足可能是导致股骨头最终塌陷的原因。
治疗失败后的挽救措施 FVFG治疗股骨头坏死，如果不能够阻止股骨头进一步塌陷，则应当根据患者病情实施挽救手术如髋关节置换术。Ryan等通过文献综述研究发现，实施FVFG后如果需要行关节置换术，患者将面临失血量增加、血肿形成、术中骨折等并发症发生可能，这对关节骨科医生提出了特定的技术挑战。
结语
游离腓骨治疗ONFH具有良好的生物力学效应及一定的再成骨及生物修复能力，能够有效预防股骨头塌陷，相较其他保髋治疗方式具有独特优势，临床疗效肯定。未来，对植骨区域血运探测仍需开展进一步研究。
来源：国际骨科学杂志2023年11月第44卷第6期
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