作为始发于骨髓内浆细胞的恶性肿瘤，多发性骨髓瘤（MM）一旦涉及髓外病变（EMD）常常侵袭性更高、预后更差，蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、自体造血干细胞移植（ASCT）等治疗方法往往疗效不佳。嵌合抗原受体T（CAR-T）细胞疗法作为新型疗法为伴髓外病变的MM患者带来了新的治疗希望^[1]。

2023年，宁波大学附属人民医院收治了一例轻链λ型老年MM患者，该患者在外院经历了多轮化疗、ASCT、来那度胺持续治疗后均未达到完全缓解（CR），后续出现颅骨髓外复发。由于达雷妥尤单抗（Dara）严重过敏，卡非佐米（K）+DECP方案毫无起色，“山穷水尽”之际，医疗团队选择了CAR-T细胞疗法进行治疗。该患者在接受伊基奥仑赛输注21天后即达到血液学CR，并且未发生严重不良反应，顺利出院。本期“大CAR愈见”特邀宁波大学附属人民医院陆滢教授、陈冬教授一起分享该例患者的诊疗经过，以及对复发或难治性MM（RRMM）诊疗的探索与实践。

患者一般情况

患者，女，61岁。确诊轻链λ型MM 4年余，经以硼替佐米为基础的三联方案、ASCT、来那度胺持续治疗后，均未达到CR。2023年6月，患者因头部触及肿块，进行性增大就诊于宁波大学附属人民医院。

患者基线检查

➤血常规：WBC 4.3×10⁹/L、NE 2.82×10⁹/L、HGB 135g/L、PLT 171×10⁹/L。

➤血生化：Cr 69μmol/L、LDH 183IU/L，总Ca2+ 2.24mmol/L、ß2-MG 2.09mg/L。

➤血M蛋白：轻链κ 716mg/dl、轻链λ 468mg/dl。

➤血免疫固定电泳：单克隆免疫球蛋白（-）。

➤尿M蛋白：24小时尿轻链：κ/λ 0.38，轻链λ 5mg/dl。

➤尿免疫固定电泳：单克隆免疫球蛋白（游离轻链λ） 弱阳性。

➤骨髓常规提示：浆细胞约占2%。

➤浆细胞免疫分型：可见0.02%（0.53%×2.88%）免疫表型为CD45+、CD138+、CD38+、CD56bri、CD19-、CD20-的浆细胞和0.51%（0.53%×97.12%）免疫表型为CD45+、CD138+、CD38+、CD56-、CD19+、CD20-的浆细胞。

➤B超：额顶部皮下低回声包块。

➤头颅MR：右侧额骨穿通性肿块，结合临床考虑骨髓瘤。

➤额顶部肿物穿刺活检：（头部）符合髓外浆细胞瘤。免疫组化瘤细胞CD138（+），κ（-），λ（+），CD56（+），MUM1（+），Ki-67（30%+）。

临床诊断

MM髓外转移，轻链λ型，DS分期IIIA期

诊疗经过*

*V：硼替佐米、C：环磷酰胺、D：地塞米松、A：表柔比星、Dara：达雷妥尤单抗、E：依托泊苷、P：顺铂、K：卡非佐米

2023.7.15 头颅MRI增强

该患者自体移植后髓外复发，后续经多线治疗，包括联合DECP化疗方案后仍未达到CR，为RRMM伴EMD，此类患者的预后极差。在可选择的新型治疗药物中，CAR-T细胞疗法展现出良好的疗效和安全性。其中伊基奥仑赛作为我国首款BCMA CAR-T细胞免疫治疗产品，已于2023年6月30日被中国国家药品监督管理局（NMPA）批准用于治疗RRMM成人患者^[2]。1b/2期研究（FUMANBA-1）最新长期随访结果显示^[3、4]，伊基奥仑赛治疗既往无CAR-T治疗史的患者，总缓解率（ORR）达98.9%，≥CR率为82.4%，12个月无进展生存（PFS）率为85.5%，MRD阴性率97.8%，达到CR及以上的患者MRD阴性率为100%。并且安全性良好，无≥3级免疫效应细胞相关神经毒性综合征（ICANS），≥3级细胞因子释放综合征（CRS）的发生率仅1%。基于上述背景，综合考虑患者情况，确定后续治疗方案为CAR-T疗法。

➤单采：2023年8月9日进行单采自体T淋巴细胞，制备CAR-T细胞产品。血常规显示：WBC 6.2×10⁹/L，ANC 4.61×10⁹/L，ALC 0.76×10⁹/L，Hb 79g/L，红细胞压积 0.237，PLT 157×10⁹/L。患者无感染表现，生命体征平稳，ECOG 1分。

➤清淋：2023年9月6-9日，给予氟达拉滨、环磷酰胺作为CAR-T细胞的预处理化疗

➤回输：2023年9月11日，回输伊基奥仑赛。回输当天Tmax 37.7℃，BP 90/61mmHg，考虑为1级CRS，进行支持治疗后症状好转。鉴于患者既往髓外侵犯颅脑，使用左乙拉西坦500 mg bid预防ICANS。

CAR-T扩增情况

➤伊基奥仑赛回输后21天评估：CT示颅骨病变消失，疗效评估为CR。回输期间未发生ICANS等并发症，整体安全性良好。患者于2023年11月3日出院。

2023.10.02 伊基奥仑赛回输后21天CT

疗效评估结果

陈冬教授治疗体会

该患者系轻链型MM，经ASCT、蛋白酶体抑制剂、免疫调节剂、抗CD38单抗治疗后均未达到CR，出现头部颅骨髓外复发病灶且进行性增大。治疗团队在综合评估患者病情之后选择CAR-T（伊基奥仑赛）治疗，患者在伊基奥仑赛回输后取得立竿见影的效果，21天后头部复发包块明显缩小，疗效评估达到CR。并且，治疗期间CRS经支持治疗后症状好转，未发生ICANS，安全性良好。我们将继续观察患者的远期疗效和CAR-T细胞持续时间，做好CAR-T细胞免疫治疗后的随访和评估。伊基奥仑赛作为RRMM成人患者的治疗新选择，在FUMANBA-1研究中已经取得良好的安全性和有效性数据。我们期待在后续随访中，该患者能够在伊基奥仑赛的助力下，持续缓解并延长生存期。

陆滢教授大咖点评

目前，RRMM的治疗仍面临着巨大的挑战。随着新药的不断问世和治疗手段革新，多数MM患者初始治疗后会取得不错的疗效。然而，由于MM的克隆异质性和演变性，患者在经历传统治疗后多数还会出现复发进展，甚至EMD，并且随着治疗线数的增加获得治愈的机会越来越少。CAR-T细胞治疗作为一种新兴的个体化精准免疫治疗，通过基因修饰改造自体T淋巴细胞，使其高表达特定肿瘤抗原的嵌合抗原受体，具有极强的肿瘤细胞杀伤能力。本例患者在ASCT治疗后出现EMD，多线治疗后仍未达临床预期，选择CAR-T（伊基奥仑赛）细胞治疗后仅21天即达CR，证明了CAR-T疗法在伴EMD的MM治疗方面具有显著疗效。与化疗和靶向药物不同，CAR-T细胞能够持续扩增，产生更持久的抗肿瘤作用。为反复复发且对各种药物均已耐药的RRMM患者带来治愈的希望。

陆滢 教授

主任医师 、硕士生导师

宁波大学附属人民医院副院长

血液病中心常务副主任

后备学科带头人

中华医学会血液分会青年委员

中国女医师协会血液学分会委员

浙江省医学会肿瘤学会委员

浙江省医学会器官移植分会委员

浙江省抗癌协会血液肿瘤分会委员

浙江省中西医结合血液学会委员

浙江省医学会内科学会委员

浙江省免疫学会血液分会青委副主任委员

宁波市器官移植分会副主委

宁波市医学会血液分会委员

中共宁波市第十三次代表大会代表

擅长成人白血病、淋巴瘤、骨髓瘤等血液病的诊治，在造血干细胞移植方面经验丰富

2008年在美国CITY OF HOPE国家医学中心访学1年

发表专业论文95篇，其中SCI论文24篇、中华类论文20余篇，获省、市自然科学优秀论文二等奖4项

主持参与10多项省、市级课题，获浙江省科技进步奖、浙江省医药卫生科技进步一、二、三等奖5项，宁波市科技进步奖5项

陈冬 教授

主任医师

宁波大学附属人民医院 血液科 主任

浙江省医学会血液学分会 青年委员

浙江省中西医结合学会血液学分会 青年委员

浙江省医学会科普协会 委员

浙江省宁波市血液学分会委员、秘书

宁波市中西医结合学会血液学分会 委员

鄞州人民医院淋巴瘤亚专科负责人

主要研究:成人血液恶性肿瘤的临床与实验研究

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)