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腰椎管狭窄症作为一种常见的退行性疾病，严重影响患者生活质量和身心健康。近年来，微创治疗在腰椎相关疾病中的应用越来越广泛，已成为腰椎相关疾病的重要治疗手段。鉴于此，医脉通特邀北京市顺义区医院张然教授，就腰椎管狭窄症诊断及微创治疗相关话题进行分享，以助力腰椎管狭窄症管理，改善患者生活质量。

专家简介

张然教授

北京市顺义区医院疼痛科主任，主任医师

北京市顺义区第四届优秀青年人才

中华医学会疼痛学分会脊柱源性疼痛学组委员

中华中医药学会脊柱微创专家委员会疼痛学组常委

北京医学会疼痛学会常委

北京市疼痛治疗控制和改进中心难治性癌痛协作组委员

PAIN杂志编委

从事临床疼痛诊疗20年，主要研究方向：偏头痛，三叉神经痛，颈椎病，腰椎疾病，癌痛，神经病理性疼痛。

擅长专业：熟悉各种疼痛疾病的诊疗，擅长顽固性头痛，颈椎病、腰椎间盘突出症、腰椎管狭窄、坐骨神经痛、膝关节痛、癌性疼痛、带状疱疹神经痛的微创介入诊治。

医脉通：腰椎管狭窄症是中老年人常见的退行性腰椎疾病之一，严重影响患者生活质量和身心健康。请您简要介绍一下，腰椎管狭窄症包括哪些类型？有哪些典型的临床表现？

张然教授：

在介绍腰椎管狭窄症之前，首先明确一个概念：腰椎管狭窄不等于腰椎管狭窄症，仅存在影像学上的狭窄称为腰椎管狭窄，只有出现明确的临床症状时，才可称为腰椎管狭窄症。影像学检查发现，无临床症状人群中腰椎管狭窄症发生率为14%。腰椎间盘突出、腰椎不稳、腰椎滑脱或脊柱侧凸引起的解剖学上的腰椎管狭窄症有其本身的特点，合并腰椎管狭窄症时可根据主次做伴随诊断。

退行性腰椎管狭窄症（DLSS）根据腰椎受累节段可分为单节段狭窄和多节段狭窄；根据腰椎管狭窄位置可分为中央椎管狭窄、侧隐窝狭窄、神经根管狭窄/椎间孔狭窄、及混合性椎管狭窄。

不同阶段DLSS患者症状略有不同，但主要表现为神经源性间歇性跛行，腰部、臀部及下肢疼痛，可伴有腰部僵直及马尾神经症状。当伴有神经根管或椎间孔狭窄时，可表现为相应神经根受压的症状。根据受压部位不同，疼痛部位有所不同，如可表现为坐骨神经痛、大腿痛或膝盖痛。当椎管狭窄程度进一步加重时，可出现马尾神经受压症状，表现为鞍区麻木、下肢无力和大小便功能障碍，甚至严重瘫痪。

DLSS患者的症状与姿势动态相关，腰椎后伸时加重，前屈时减轻。DLSS患者的阳性体征较少，体格检查常无明确神经根损害体征。

医脉通：腰椎管狭窄症作为一种常见的退行性疾病，可引起疼痛、行走不便、功能受限等。请问，引起腰椎管狭窄症的病因/机制有哪些？在进行腰椎管狭窄症的临床诊断时，需要注意哪些要点？

张然教授：

腰椎管发生解剖学狭窄的主要原因是椎间盘退变、黄韧带肥厚以及关节突关节增生等退行性改变，不包括由于腰椎间盘突出、腰椎不稳、腰椎滑脱或脊柱侧凸引起的狭窄。神经根、硬膜囊、椎管内血管受压是DLSS患者神经源性跛行的主要发生机制。

椎管的管径随着姿势和运动状态而变化：身体直立或过度后伸时，腰椎处于自然或过度前凸的状态，此时椎管相对狭窄；身体屈曲时，可以抵消脊柱的前凸，黄韧带处于绷紧状态，使椎管管径相应扩大，这也是DLSS患者被迫选择屈曲姿势跛行的原因。DLSS患者的病程具有间歇性、波动性变化的特点。临床上部分中老年DLSS患者随着年龄增长病情逐渐加重。

依据典型的临床症状及影像学检查很容易明确腰椎管狭窄症的诊断，诊断要点主要包括以下三个方面：

（1）DLSS的诊断依据：①有腰部、臀部及下肢痛，或伴有腰部僵直及马尾神经症状，有典型的间歇性跛行症状；②影像学检查可见椎管狭窄、神经根管狭窄、侧隐窝狭窄等改变；③临床症状、体征与椎管狭窄节段一致；④除外血管源性跛行。

（2）影像学诊断：CT检查示椎管正中矢状径＞13mm为正常，10~13mm为相对狭窄，＜10mm为狭窄；侧隐窝前后径＞5mm为正常，3~5mm为相对狭窄，＜3mm为狭窄。

（3）MRI是临床推荐的主要检查方法。将椎管前后径＜10mm及硬膜囊面积＜100mm2作为中央椎管狭窄的诊断标准，敏感度可达87%~96%，神经根管直径＜4mm为神经根管狭窄的诊断依据。

医脉通：当保守治疗无效时，进行手术治疗或微创介入治疗可显著改善患者症状。能否请您介绍一下，手术治疗适用于哪些患者？手术治疗的目的和原则是什么？微创技术已成为腰椎相关疾病的重要治疗手段，能否也请您介绍一下，目前临床常用的腰椎管狭窄症的微创治疗手段有哪些？如何为患者选择合适的微创治疗手段？

张然教授：

在了解微创手术前，先来了解一下手术的适应证：①中重度神经根痛或功能损伤；②间歇性跛行症状严重，行走距离短（＜200m）；③伴腰椎侧凸、滑脱者；④马尾神经损伤且出现症状者；⑤经保守治疗3个月以上无效或继续加重者。

手术治疗的目的是去除增生黄韧带、关节突等导致狭窄的致压物，以减轻神经组织的压迫，进而缓解症状和改善功能。手术治疗的原则是有效减压、保持力学稳定、减少创伤和加速康复。

单纯椎管减压术是治疗DLSS的首选手术方法。微创椎管减压术包括椎间盘镜（MED）下椎管减压术、全脊柱内镜下椎管减压术（PELD）、显微镜或通道下椎管减压术，切除范围如同开放手术。

中央管和侧隐窝狭窄等均可采用MED或PELD，PELD可以充分切除腰椎侧隐窝骨性、肥厚韧带、关节突关节增生及部分椎间盘源性的压迫。椎板间入路PELD适用于中央管和侧隐窝狭窄的减压，而椎间孔入路PELD适用于侧隐窝和神经根管狭窄的减压，也可通过PELD切除黄韧带及对侧小关节进行潜行减压。单侧双通道脊柱内镜技术（UBE）具有操作方便、手术范围大的优势，但是于PELD相比创伤略大。PELD治疗DLSS的疗效与传统开放手术相当，且并发症发生率明显降低。

①高龄老年患者；②合并症较多的患者；③不能耐受全麻的患者；④没有明显脊柱失稳情况；⑤拒绝开放手术患者均可以选择PELD或者UBE等微创技术。如果患者不能耐受手术被动体位，也可以采用神经调控治疗，如脊神经脉冲射频治疗等。

医脉通：目前微创治疗在腰椎相关疾病中的应用越来越广泛。请问，相较于传统方式，这些微创治疗手段有哪些优势和独特之处？微创治疗在腰椎管狭窄症中是否有一些新的进展？

张然教授：

微创椎管减压术是治疗DLSS的有效手术方法，具有创伤小、术后疼痛轻、腰椎稳定性影响小，恢复快等优势。

微创治疗在腰椎管狭窄症中的进展主要包括以下几个方面：

（1）PELD，主要包括经皮内窥镜经椎间孔入路椎管减压术（PETD）和经皮内窥镜椎板间入路椎管减压术（PEID）两种术式。随着技术的发展和革新，目前已经完全适用于各种类型的椎管狭窄，特点是创伤小、出血少、感染发生率低、术后恢复快，并且由于水介质，术野清晰。但是对于初学者，学习曲线相对较长。

（2）UBE，即单孔双通道内镜手术，外科医生上手更快，但创伤较单孔同轴内镜略大。

（3）OSE（开放式脊柱内镜）技术，由中国人民解放军总医院朱腾月教授首创，目前也逐渐应用于临床，并取得了很好的疗效。

医脉通：能否请您介绍一下，除微创治疗之外，临床还有哪些其他的治疗方法可用于腰椎管狭窄症治疗？

张然教授：

早期DLSS的治疗应该首选药物治疗或物理治疗。

药物治疗根据作用机制可分为镇痛药、血管扩张药、神经营养药和中药：

（1）镇痛药可用于DLSS的疼痛控制。患者症状典型时，可给与对乙酰氨基酚和非甾体抗炎药（如布洛芬和双氯芬酸），中重度疼痛可给与阿片类药物并辅以肌肉松弛剂。部分抗癫痫药（如加巴喷丁和普瑞巴林等）、抗抑郁药（如三环类抗抑郁药和5-羟色胺）以及去甲肾上腺素再摄取抑制剂也可用于改善疼痛症状、睡眠和疲劳感。

（2）血管扩张药（如利马前列素）可通过扩张血管、抑制血小板聚集和改善红细胞变形能力等机制改善椎管内软组织血液循环，增加神经组织血流量，减轻缺血性神经损伤，从而缓解疼痛、麻木等症状，改善患者生活质量。但目前尚未广泛应用于临床。

（3）神经营养药（如甲钴胺、腺苷钴胺）可减轻DLSS患者症状，可能有益于提升行走距离。

（4）中医药在DLSS治疗领域也取得了一定进展，可以根据辨证论治原则给予相应的中药治疗，也可以选用针灸、拔罐和艾灸等方法缓解症状。

物理治疗方法主要包括：体外冲击波、半导体激光照射和经皮电刺激治疗等。

医脉通：目前，临床上在腰椎管狭窄症的诊疗方面还存在哪些未满足的需求和挑战？作为一名疼痛科医生，应如何把握机遇，助力我国腰椎管狭窄症诊疗水平提升？请分享一下您的见解。

张然教授：

随着人口老龄化的加重，DLSS的患病率不断升高。总体人群中椎管相对狭窄（中央椎管直径≤12mm）的患病率为22.5%，椎管绝对狭窄（中央椎管直径≤10 mm）的患病率为7.3%。文献提示，中国腰椎管狭窄症的患病率为3.9%~11.0%。

作为疼痛科医生，应该通过以下方式进一步提升我国腰椎管狭窄症的诊疗水平：

（1）积极普及腰椎管狭窄症症患者宣教，做到早识别、早治疗；

（2）增加基层医务人员DLSS识别率，给予患者正确的指导方案；

（3）推广药物治疗、微创治疗的正确理念；

（4）加强微创技术革新，提升治疗疗效，提高患者满意率。

最后，希望医务人员和患者都能更多的关注健康，关注疼痛，以减轻疼痛带来的不良影响。

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