凝血和纤溶是急诊医生在处理创伤和出血等急重症时需要关注的重要指标。凝血和纤溶功能障碍可能会导致出血或血栓等并发症的发生。急诊医生需要了解患者的凝血和纤溶状态，以便进行合理的治疗和干预。12月22-24日，“2023年第十六届首都急危重症医学学术年会”在北京盛大召开。会议期间，医脉通特邀首都医科大学附属北京安贞医院米玉红教授进行专访，围绕急诊凝血和纤溶痛点、评估与检查手段以及未来展望等相关话题进行分享。
医脉通：请结合您的临床经验谈一下，为什么对于急诊医生来说凝血和纤溶是一个痛点？
米玉红教授：
我们常说，凝血和纤溶是急诊医生的痛点，这实际上是一个现实问题。美国的一项研究发现，在因急性不良事件急诊就诊的患者中，随着年龄增加，出血相关疾病所占比例越来越高。北京安贞医院是一家以心内、心外作为“龙头”的综合医院。我们急诊接诊此类患者，尤其是冠脉支架置入术后需要抗血小板治疗、已有静脉血栓栓塞症（VTE）或存在VTE风险需要给予预防性或治疗性抗凝的一类患者人数众多。
急诊就诊的
在凝血方面，机体一旦出现创伤（即使很小），首先出现机体代偿，即血管收缩，作为止血的第一步；然后血小板游走、聚集，形成血小板凝块，这是凝血机制的第二步；随后出现凝血系统中的关键步骤——凝血瀑布，这在止血中起到非常重要的作用。
凝血和纤溶总是成对出现，且处于平衡状态。在凝血功能启动时，机体为了避免凝血过度，会同时出现一系列相匹配的抗凝机制。过度的凝血反应会导致栓塞事件。如果血管出现损伤，机体会在合适的空间内形成合适大小的血栓，达到止血作用，且不至于影响到远端血运；一旦影响，可能会出现血管阻塞，甚至血栓脱落导致栓塞事件。当然，血栓的出现是为了防止损伤后出血事件进一步加剧。
机体的另一个非常缜密的系统纤溶系统，在出现凝血时，开始部分或进一步被激活。在纤溶系统中，组织型
因此，机体看似简单的损伤，局部形成血痂，随着内皮逐步修复，可能并不会出现栓塞事件。实际上，此过程中机体经历了复杂、缜密的凝血和抗凝血以及纤溶和抗纤溶参与其中并维持平衡的机制，才能确保损伤后不会过度出血导致失血事件。
除了前面提到的内科系统的以出血为主要症状的常见疾病，还有一大类为外科创伤性疾病。众所周知，在创伤早期，机体处于纤溶亢进状态，此时需要使用抗纤溶药物来止血。但是严重创伤或者多发创伤的患者往往会出现栓塞事件，尤其是静脉血栓栓塞事件。此类患者是非常重要的危险人群。
我在两年前发表了一篇创伤相关VTE的综述。一位国外网友提出疑问：发生创伤需要止血，但此过程中可能会出现栓塞事件，应如何预防？积极预防栓塞事件，给予抗凝药物，如果管理不恰当，可能会导致新的出血事件。在此情况下，我们可以通过现有的相关检查进行评估，如
对于急诊医生而言，接诊时很多患者并不能确定出血或缺血、感染或非感染、动脉硬化相关、外伤、病情严重程度等。此时需要我们针对患者情况进行个性化判断，但这方面仍然存在很大难点。因此，我认为如果基础知识掌握牢固，凝血和纤溶可能不再是急诊医生的痛点。
医脉通：请您介绍一下，有哪些相关检查可以帮助临床医生去解决凝血和纤溶的痛点问题？
米玉红教授：
临床有很多检查办法帮助医生解决凝血和纤溶的痛点问题，不要因为复杂而忽略。
首先，血、尿、便三大常规永远是常规检查。接诊任何患者都需要将血、尿、便三大常规尽可能保留完全，以便初步了解患者，出血的患者是否存在血小板异常，尿、便是否有隐性出血，以及判断出血部位。
第二，凝血功能检查。具体有凝血三项、凝血四项、凝血五项、凝血七项，其中应用最多的是观察患者的
第三，血栓弹力图。例如出血的患者使用了抗血小板或抗凝药物，则需要判断患者是否是药物相关出血。此时，我们可以通过检测因子活性，或者通过能够全面展示凝血机制的全血检查（即血栓弹力图）进行判断。血栓弹力图是非常好的检测手段。例如房颤患者已使用抗凝药物，但此时患者出现心梗，急性期尤其是一个月之内，需要使用双联抗血小板治疗时发生出血。对于出血的原因是抗血小板过度还是抗凝过度，急性期是否需要全部停药，如果出血事件不致命需要保留哪种更关键的抗栓药物（抗血小板药物or抗凝药物）等问题，血栓弹力图都能够提供非常详尽的信息。
另外，还有对于凝血因子活性的监测。对于使用抗凝药物Ⅱa因子拮抗剂（达比加群）或者Ⅹa因子拮抗剂抑制因子活性时是否达标或过度抑制，都有相应的检测手段。
在急诊，目前有很多检查手段可以使用，但并不能解决当前所有问题，需要具体问题具体分析。例如凝血功能检查出现APTT延长，此时患者并未表现出血，但D-二聚体水平高，且很多证据证明是栓塞事件时，需要做血浆APTT纠正实验，来判断机体是否有凝血因子的自身抗体等。
总而言之，临床上有很多方法帮助医生判断出血原因。这对于刚入门急诊的医生或者较少处理出血性疾病的医生可能比较困难。但我相信，随着对凝血和抗凝血、纤溶和抗纤溶、血管性病变，包括
医脉通：您认为急诊在开展凝血和纤溶功能评估和诊疗方面，还需要哪些工作？
米玉红教授：
实际上，这是一个非常具有挑战性的话题。对于急诊医生而言，需要有足够的知识储备。在凝血和纤溶方面，到目前为止，前面介绍的检查手段并非所有医院都已开展，包括Ⅹa因子、Ⅱa因子活性检测等，还需要进一步挖掘。另外，在整个检测过程当中，确保这些检测手段以及检测数值的准确性，仍然具有挑战。我们也相信，对于接受抗血小板或者抗凝治疗的患者，未来会有新的手段涌现出来，也期待能有更多的诊疗手段帮助我们解决实际的临床问题，从而造福更多患者。
专家简介
米玉红 教授
主任医师、医学博士、教授；首都医科大学附属北京安贞医院急诊危重症中心主任
主要从事急诊危重症尤其是心、肺血管性疾病及各种原因导致的MODS脏器支持治疗
北京急诊医学学会血栓与止血分会（1rst）主任委员
北京医学会灾难医学与心肺复苏专业委员会（3nd）候任主任委员
中国研究型医院协会心肺复苏专业委员会（2nd）副主任委员兼秘书长
首都医科大学急诊医学系联合教研室副主任兼第六临床医学系急诊教研室主任
中华医学会灾难医学与心肺复苏专业委员会（4th）委员
中国医师协会急诊医师分会委员
北京女医师协会 急诊医学专委会副主委兼党建指导员
北京医学会急诊医学分会常委委员
中国急救医学杂志常务编委、医学参考报心肺复苏学频道副主编、Chinese Journal of Traumatology 编委、中华急诊医学杂志编委、北京健康科普专家、北京市科委评审专家库成员、首发专项基金评审专家库成员及北京自然基金评审专家库成员等。
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