急腹症是急诊科的常见急症，以突然发生及剧烈腹部疼痛为主要临床表现。急腹症起病急、进展快、变化多、病情重，一旦延误诊断，治疗不当，会给患者带来严重危害甚至死亡。早期、准确的诊断和及时、适合的治疗，有助于改善患者预后。12月22-24日，“2023年第十六届首都急危重症医学学术年会”在北京盛大召开。会上，首都医科大学附属北京同仁医院曹秋梅教授做了题为“急腹症诊治思路ABC”的讲座。曹秋梅教授强调，急腹症评估应思路广阔，切忌主观片面；必须掌握全面临床材料，细致分析；如未经过较长时间的严密观察，对不典型病例不宜过早作出结论；对经过详细检查与观察而原因仍未明了的急腹症，应及时采取相应的对症治疗措施，不应纠缠在鉴别诊断的问题上。

鉴于此，会议期间医脉通特邀曹秋梅教授进行专访，围绕急腹症的病因、病史采集、诊断流程及相关检查等话题进行分享。曹秋梅教授指出，急腹症病因复杂，涉及范围非常广，诊治过程重点在于鉴别诊断，每种病因都需要个体化的诊断治疗模式，全面综合分析，才能准确诊断，避免漏诊、误诊。

医脉通：急腹症是急诊科的常见急症，多与消化系统有关，也可为全身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多个学科，病变复杂多样。请您介绍下，什么是急腹症？急腹症的常见病因有哪些？

曹秋梅教授：

急性腹痛是一种急诊常见的临床症状，是指由非创伤性因素引起的腹部疼痛，持续时间不超过5天。临床上，对于因不同原因导致急性腹痛到急诊就诊的患者，大部分都归为急腹症。但是最终患者是否为真正的急腹症，还需要在诊疗过程当中进行综合评估，可能涉及时间问题以及患者是否需要进一步收入院诊疗的问题。例如，外科病因导致的急腹症，一般在发病五天之内（急性发病），诊断出病因之后，就要考虑接受外科专科治疗。

急腹症的病因非常复杂，涉及范围比较广，包括腹部脏器病变、腹外脏器及全身性疾病。腹部脏器病变包括炎性病变、溃疡穿孔、梗阻和扭转以及血管病变；腹外脏器及全身性疾病包括胸部疾病、变态反应性疾病、中毒及代谢性疾病、神经精神系统疾病。成人患者急腹症可能涉及内科、外科、妇科等多个学科。例如，内科的胃炎、消化性溃疡、胰腺炎，外科的胆结石、泌尿系统结石、肠痉挛、肠系膜栓塞，以及妇科的异位妊娠、痛经等。主要以腹痛来诊的患者都可以考虑归纳为急腹症，但后续不同定位、定因的诊断决定了下一步的治疗方向。

表1 急腹症的病因

医脉通：急腹症起病急、来势凶、进展快、变化多、病情重，短时间内常难于做出诊断。请您介绍一下急腹症的诊断要点？

曹秋梅教授：

急腹症的诊治过程重点在于鉴别诊断，并以此作为治疗的依据。急腹症的诊断存在个体差异，即便是同一种疾病在不同个体上的表现也存在很大的差异。在急腹症患者急诊就诊时，我们主要是以鉴别诊断的思路过程进行评估判断。诊断过程包括迅速、细致的病史询问、体格检查以及有选择地进行一些必要的辅助检查，综合全面材料进行分析。定位、定性、定因是核心，而性质是核心中的核心。

图1 急腹症诊疗思路

由于患者的症状主要局限在腹部，因此首先可能要询问腹痛的起始情况、部位、持续时间、严重程度、伴随症状，是否存在相应的诱因，是饱食之后发病还是空腹时发病，进食后是否缓解，以及其他的既往病史，既往手术史、是否有类似腹痛发作、用药史等。这些都是我们在问诊过程当中需要注意的细节。

表2 急腹症病史询问要点

在体格检查方面，应关注全身情况，重点检查腹部体征，并重视直肠指检。

表3 体格检查

医脉通：急腹症诊疗中可能出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻误病情。请您介绍一下，在急腹症患者病史采集方面有哪些关键点？需要做哪些检查？

曹秋梅教授：

急腹症患者的病史采集重点主要集中在腹痛，围绕腹痛进行问诊。除了前面提到的内容，还需要注意的一个问题是，一些腹外病变也可能造成腹痛。例如肺炎，包括下叶肺炎，尤其肺炎向近膈肌处扩散的患者，可能并非以咳嗽、发烧为主要表现，而是以腹痛来诊。此时，我们在仔细问诊的同时，还需要询问患者是否有其他的一些诱因。再者，如果患者存在其他的一些相应症状，则需要结合相关辅助检查。一般在接诊腹痛患者之后，会常规给予血、尿、大便常规，以及生化、淀粉酶等。如果是膈肌上位病变造成的腹痛，还要做影像学检查，以明确腹部疼痛的具体原因及部位。常规的上腹部CT会涵盖胸部，有可能会发现相关病变。此时需要进行综合、全面的分析，才能获得精准的诊断。

表4 辅助检查

急腹症的检查需要根据不同个体的发病情况，综合考虑选择必要的辅助检查，如血常规、尿常规、电解质等实验室检查，以及心电图、X线、B超、血管造影、内窥镜检查、CT、诊断性腹腔穿刺或灌洗等。如果患者为转移性右下腹痛，查问病史结合三大常规以及生化检查，可能就已足够。但对于一些不容易诊断的或者后位的腹痛患者，可能首先还是要观察。如果定性为炎症性病变，评估炎症的位置以及疾病的发生发展过程，可能需要进行辅助的体检，还要等病情有一定进展之后才能发现。因此，具体检查应根据患者实际情况进行个体化判断，选择必要的辅助检查。另外，不同的时间节点，可能检查结果也不同。例如上腹部疼痛，如果没有向下转移，此时即便进行腹部检查，也可能没有阳性表现。因此，检查要因人而异，个体化地综合分析和选择相关检查很重要。

表5 常见急腹症的诊断和鉴别诊断要点

表6 急腹症处理优先级别

专家简介

曹秋梅 教授

主任医师、副教授、硕士研究生导师

北京同仁医院南区急诊科主任和全科医学科主任

中国医师协会急诊女医师专委会常委

中国医师协会全科医师分会第五届委员

中国医学救援协会灾害救援分会常务理事

北京女医师协会急诊专委会副主任委员

海峡两岸医药卫生交流协会急诊医学分会委员

中国老年医学会全科分会常委

中国医药教育协会全科医学发展促进工作委员会常委

北京医学会急诊和全科分会委员

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