作者：冯　静，谢静燕，南京医科大学附属南京医院南京市第一医院妇科

女性盆底功能障碍（ｆｅｍａｌｅｐｅｌｖｉｃｆｌｏｏｒｄｙｓｆｕｎｃｔｉｏｎ，ＦＰＦＤ）是指各种原因引起盆底支持组织解剖结构及功能改变所导致的一系列疾病，主要包括盆底脏器脱垂（ｐｅｌｖｉｃｏｒ⁃ｇａｎｐｒｏｌａｐｓｅ，ＰＯＰ）、压力性尿失禁（ｓｔｒｅｓｓｕｒｉｎａｒｙｉｎｃｏｎｔｉｎｅｎｃｅ，ＳＵＩ）、性功能障碍和产后功能综合征等。其中，ＰＯＰ是ＦＰＦＤ的主要病症，包括膀胱、直肠膨出及子宫、阴道脱垂等，是中老年女性的常见病和多发病，严重影响患者的生活质量。现代解剖学将女性的盆底从垂直方向分为前、中、后三个腔室，从水平方向分为Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三个平面。当骨盆底组织支持作用减弱时，易发生相应部位器官松弛、脱垂或功能缺陷。其中中腔室的ＰＯＰ主要表现为子宫脱垂（ｕｔｅｒｉｎｅｐｒｏｌａｐｓｅ，ＵＰ）、阴道穹窿脱垂、小肠疝等。近年研究发现，宫颈延长（ｃｅｒｖｉｃａｌｅｌｏｎｇａｔｉｏｎ，ＣＥ）常与子宫脱垂关系密切［１］，部分子宫脱垂患者常合并ＣＥ。既往宫颈长度是产科妊娠管理过程中的重要指标，但在妇科疾病中少有关注。随着人口日趋老龄化及社会医疗意识的增强，ＰＯＰ的发病率逐年上升，ＣＥ受到越来越多的关注。为了更好地指导临床实践，提高诊疗水平，本文现将近年来ＣＥ的诊治进展综述如下。

１　发病机制

宫颈，即为子宫颈部，上端通过宫颈内口（解剖学内口）与子宫体相连，下端通过宫颈外口深入阴道，可由阴道顶端穹窿分为阴道部和阴道上部。宫颈长度为宫颈内口到宫颈外口之间的距离，宫颈长度及与宫体的比例随年龄和内分泌状态等而变化，成年女性长约２．５～３ｃｍ。目前ＣＥ的定义仍不明确。在国际疾病分类［２］中记载有宫颈肥厚性延长（ｈｙ⁃ｐｅｒｔｒｏｐｈｉｃｅｌｏｎｇａｔｉｏｎｏｆｃｅｒｖｉｘｕｔｅｒｉ），是指宫颈脱垂的一种情况，多由子宫脱垂引起，其特征是宫颈阴道部或阴道上部的肥大、增生、伸长或拉伤，可能导致性交困难或不孕。

ＣＥ发病的病理生理机制尚未明确。Ｉｂｅａｎｕ等［３］对延长的子宫颈和正常的子宫颈分别进行组织病理学分析，发现延长的宫颈组织中雌激素和孕激素受体水平较高，推测宫颈肥厚性延长的原因之一是雌激素和孕激素降低导致宫颈局部雌激素受体代偿性增加，导致局部宫颈组织的反应性增厚［４］。国内文献报道有２例先天性ＣＥ，认为ＣＥ可能是生殖裂孔和肛提肌功能不全所致［５］。中国医科大学盛京医院一项单中心回顾性病例对照研究表明［４］，宫颈肥厚性延长与绝经前ＰＯＰ显著相关，且与前腔室或后腔室ＰＯＰ相比，中腔室ＰＯＰ与宫颈肥厚性延长显著相关，提示可能是不断加重的脱垂通过向下牵拉导致ＣＥ。既往研究表明，虽然宫颈肥厚性延长的病因尚不明确，但在育龄妇女（４０岁以下）中，可能与妊娠时间长、难产相关。目前的理论倾向于，盆底组织支持结构薄弱、子宫骶韧带缺乏足够的牵引力，可能是导致ＣＥ的主要因素。长期腹压增大引起骶主韧带复合体支持结构薄弱，同时对宫颈及其周围组织造成损伤，导致局部、慢性、刺激性结缔组织增生，宫颈向下移位，表现为宫颈肥厚性延长［６］。一项单中心前瞻性病例对照研究显示［７］，有症状的ＰＯＰ女性宫颈长度占子宫总长度的比例明显高于无ＰＯＰ的女性。Ｍｏｔｈｅｓ等［８］发现，因ＰＯＰ行全子宫切除术的患者中，９７．６％合并ＣＥ。Ｂｅｒｇｅｒ等［９］采用ＭＲＩ测量发现，女性ＰＯＰ患者的宫颈和宫体均延长，且宫颈延长的程度更大，数据显示３９．２％的ＰＯＰ患者合并有ＣＥ，这表明ＰＯＰ是ＣＥ的独立危险因素之一。此外，胎次、产次、年龄、绝经状态等也与ＣＥ发病相关。Ｈｓｉａｏ等［１０］研究发现，４６．１％的ＰＯＰ患者合并有ＣＥ，且晚期子宫脱垂和低产次与ＣＥ显著相关。Ｐａｔｒｉｃｋ等［１１］则指出，ＣＥ仅与年龄具有相关性，而与ＢＭＩ、种族、胎次、盆腔手术史、绝经状态等因素无关。Ｌｉｕ等［１］研究表明，年龄在６５岁以上、阴道总长度超过９．５ｃｍ、子宫重量小于５１ｇ、ＰＯＰ⁃ＤＩ⁃６（ＰｅｌｖｉｃＯｒｇａｎＰｒｏｌａｐｓｅＤｉｓｔｒｅｓｓＩｎｖｅｎｔｏｒｙ６）评分超过１２分是ＰＯＰ患者发生ＣＥ的四个独立危险因素。

２　症状及体征

ＣＥ患者一般表现为ＰＯＰ症状，外阴常可扪及肿物脱出于阴道口，长期站立或劳累后加重，平卧或休息后减轻。此外，部分患者还可有阴道分泌物异常、腰骶部酸痛、腹胀等非特异症状。少部分患者可有不孕、性生活困难、性生活不适等。部分严重患者因脱出的宫颈长期接触衣物磨损，可有出血、溃疡、感染等表现。

查体时，患者需排空膀胱，取膀胱截石位，检查医师使用一次性窥阴器暴露阴道和宫颈，观察静息状态和Ｖａｌｓａｌｖａ状态下的宫颈位置，部分患者宫颈外口达到或超出处女膜缘，行双合诊时可扪及宫颈阴道段延长。

３　诊断及辅助检查

目前诊断ＣＥ尚无明确的标准［１２］。１９９６年Ｂｕｍｐ等［１３］首次提出ＣＥ的概念，将其描述为ＰＯＰ⁃Ｑ检查时Ｃ点下降而Ｄ点保留在较高的位置。Ｉｂｅａｎｕ等［３］在２０１０年一项研究中将ＣＥ的标准定为ＰＯＰ⁃Ｑ评分中Ｃ点与Ｄ点之间的距离＞８ｃｍ。２０１２年，Ｂｅｒｇｅｒ等［９］指出仅Ｃ点的位置是宫颈长度和ＣＥ的最强预测因素，并将ＣＥ的标准定为宫颈长度＞３．３８ｃｍ和（或）宫颈与宫体长度之比＞０．７９。２０１４年Ｄａｎｃｚ等［１４］进行ＰＯＰ⁃Ｑ检查、经阴道超声测量和直接解剖测量宫颈长度之间的关系，得出结论，宫颈解剖长度≥５ｃｍ时，应诊断ＣＥ。２０１９年Ｐａｒｋ等［１５］在研究曼氏手术治疗子宫脱垂的疗效时，将宫颈延长定义为ＰＯＰ⁃Ｑ评分中Ｃ点＞＋１，Ｄ点＜－４，估计宫颈长度＞５ｃｍ。也有学者［１６］认为，ＰＯＰ⁃Ｑ评分中Ｃ点≥０，Ｄ点≤－４，估计宫颈长度≥５ｃｍ，即可定义为ＣＥ。此外，有研究发现，宫体与宫颈长度之比（ｃｏｒｐｕｓ／ｃｅｒｖｉｘｒａｔｉｏ，ＣＣＲ）可反应宫颈延长状态［１］，因此定义ＣＥ为ＣＣＲ≤１．５。

在实际临床工作中，常用的ＣＥ定义为Ｃ⁃Ｄ≥４ｃｍ，但其可靠性仍存争议。Ｆｉｎａｍｏｒｅ等［１７］发现，Ｃ点＞０时，Ｃ⁃Ｄ测量值与术后宫颈长度测量值存在显著差异。Ｄａｎｃｚ等［１４］研究也证实，≥Ⅱ期ＰＯＰ患者的Ｃ⁃Ｄ测量值明显大于宫颈实际解剖测量值。Ｗｉｌｌｉａｍｓ等［１８］报道，随着ＰＯＰ⁃Ｑ分期的加重，Ｃ⁃Ｄ和术后宫颈长度测量之间的一致性降低。考虑原因可能是，晚期ＰＯＰ患者中骶韧带薄弱，后穹窿处可能与骶韧带附着点并不对应，Ｄ点可能不是真正的宫颈近端，因此使用Ｃ⁃Ｄ值无法测量实际宫颈长度［１９］。

此外，根据盆底Ⅰ平面支持结构稳定性不同，可将ＣＥ分为Ⅰ平面稳定的ＣＥ和Ⅰ平面不稳定的ＣＥ［２０］。Ⅰ平面稳定的ＣＥ即为单纯的子宫颈延长，Ⅰ平面盆底支撑结构相对完整，无子宫下降，ＰＯＰ⁃Ｑ检查时Ｄ点相对较高。Ⅰ平面不稳定的ＣＥ即宫颈延长伴子宫脱垂，骶主韧带复合体损伤、组织薄弱，ＰＯＰ⁃Ｑ检查时Ｄ点下降。临床中除根据临床症状和查体体征外，还可行下列检查以辅助诊断。

３．１　超声　经阴道探头对患者进行超声评估，在矢状位上测量子宫体和宫颈长度，具有操作简单、安全无创、无放射性、可重复性高等特点［２１］。记录子宫底与宫颈内口之间的长度即为超声下宫体长度，记录宫颈内口与宫颈外口之间的长度即为超声下宫颈长度。Ｄａｎｅｚ等［１４］对因ＰＯＰ行全子宫切除术的患者进行宫颈长度测量评估，发现经阴道超声测量的宫颈平均长度明显短于Ｃ⁃Ｄ测量值和术后宫颈长度，因此可靠性相对较低。此外，重度ＰＯＰ患者在Ｖａｌｓａｌｖａ状态下膨出物常超出处女膜缘，阻挡阴道口及超声探头，影响测量的准确性。经会阴超声可在一定程度上减少对宫颈位置变化的影响。以耻骨联合后下缘水平作为参考线，测量静息和Ｖａｌｓａｌｖａ状态下宫颈内口相对耻骨联合参考线的移动度，即可判断Ⅰ平面的下降程度，鉴别ＵＰ和单纯ＣＥ［２２］。此外，还可测量静息和Ｖａｌｓａｌｖａ状态下的耻骨联合到子宫底部的距离。国外研究显示，若移动度≥１５ｍｍ，可有助于鉴别ＵＰ与无ＵＰ的ＣＥ（敏感性７５％，特异性９５％，阳性预测值８６％，阴性预测值８９％）［２３］。经直肠双平面超声近几年兴起，由于探头位于直肠内，因此对阴道内宫颈的位置影响较小，对宫颈形态的动态观察具有独特的优势。记录静息和Ｖａｌｓａｌｖａ状态下宫颈内口外口之间的距离即为超声下宫颈长度。以会阴体上缘水平作为参考线，测量静息和Ｖａｌｓａｌｖａ状态下宫颈内口相对会阴体上缘参考线的移动度，即可判断Ⅰ平面的下降程度，鉴别ＵＰ和单纯ＣＥ。

３．２　ＭＲＩ　ＭＲＩ对软组织的分辨率高，可直接观察盆腔器官、肌肉组织等解剖细节，相对无创且无辐射。而盆底动态ＭＲＩ可在静息和Ｖａｌｓａｌｖａ状态下对盆底组织进行解剖结构和功能评估，已成为一种有效的检查方式。测量宫颈内口与宫颈外口之间的长度即为ＭＲＩ下宫颈长度。以耻骨尾骨线（ｐｕｂｏｃｏｃｃｙｇｅａｌｌｉｎｅ，ＰＣＬ）为参考线，测量静息相和力排相宫颈最低点至ＰＣＬ线的垂直距离，即可判断Ｉ平面的稳定性，敏感性较高。Ｂｅｒｇｅｒ等［９］研究发现，ＣＥ患者的生殖裂孔面积比无ＣＥ的ＰＯＰ患者更大，且阴道形态的改变可能与盆底支持系统的缺陷有关。如宫骶韧带损伤导致的Ⅰ水平缺陷可导致阴道顶端两侧下移，使阴道在横断面上失去正常的“Ｈ”形结构而呈“Ｖ”形［２４］。

３．３　Ｆｏｌｅｙ导管　使用１０号Ｆｏｌｅｙ球囊导管直接测量宫颈长度。研究显示［２５］，此法测量宫颈长度较准确，但患者常有疼痛不适感，因此多用于麻醉状态下的术前评估。在常规消毒后，通过宫颈管将１０号Ｆｏｌｅｙ球囊导管插入子宫腔，向球囊内注入适量生理盐水，轻轻牵拉Ｆｏｌｅｙ导管将球囊在宫颈内口上方固定。在宫颈外口处对导管进行标记，抽出球囊内盐水后取出导管，测量标记点（宫颈外口）与球囊近端点（宫颈内口）之间的距离。

３．４　Ｈｅｇａｒ扩张器　此法原理与Ｆｏｌｅｙ导管相同，为侵入性检查，因此多用于麻醉状态下的术前评估。将合适大小的Ｈｅｇａｒ宫颈

扩张棒置入子宫颈，达到的第一个阻力点即认为是宫颈内口。测量宫颈内、外口之间的距离即为宫颈长度［２６］。

４　干预及治疗

４．１　随访观察　ＣＥ患者如无自觉症状可随访观察，定期在门诊完成ＰＯＰ⁃Ｑ评分及相关检查、量表等，监测病情进展状况，无需特殊治疗。

４．２　保守治疗　可用于轻症或重症患者的辅助治疗。（１）培养良好的生活习惯。避免长时间站立或持重物，避免长期咳嗽、用力排便等腹压增加的状态。（２）盆底功能训练（ｐｅｌ⁃ｖｉｃｆｌｏｏｒｍｕｓｃｌｅｓｔｒａｉｎｉｎｇ，ＰＦＭＴ）。ＰＦＭＴ可恢复盆底肌张力，改善盆底功能。必要时可联合应用生物反馈治疗、功能性电刺激治疗等。

４．３　手术治疗　是重症ＣＥ患者的主要治疗方式。手术方式的选择应个体化，根据患者的年龄、生育要求、合并症状、全身健康状况、结合患者的个人意愿，选择合适的术式。（１）曼氏（Ｍａｎｃｈｅｓｔｅｒ）手术。此术式为目前治疗单纯ＣＥ的主流术式，主要包括宫颈部分切除术、阴道前后壁修补及主韧带缩短术［２７］。此术式创伤较小，手术时间短，并发症少，术后恢复较快，主要适用于年龄较轻、有生育要求的患者［２８］。研究显示，曼氏手术治疗单纯ＣＥ的复发率极低［１５］，因此临床上受到广泛应用。常见的并发症有宫颈机能不全、宫颈狭窄等［２６］。（２）经阴道全子宫切除术（ｖａｇｉｎａｌｈｙｓｔｅｒｅｃｔｏｍｙ，ＶＨ）。适用于年龄较大、无生育要求的患者，尤其是合并有Ⅰ平面下降的ＵＰ患者。研究显示［２９］，ＣＥ会增加经阴道全子宫切除术的手术时间，给术者造成挑战。常见的并发症有邻近结构损伤、术后感染等。（３）阴道封闭术。仅适用于年老体弱、身体状况不能耐受大手术的患者，术后失去性交功能，因此临床应用较少。（４）其他。当ＣＥ合并有严重的子宫脱垂或其他腔室脱垂时，可视不同情况行相应腔室的重建手术，必要时可采取联合手术治疗［３０］。

５　小结

ＣＥ的发病机制尚未完全明确，目前研究认为ＣＥ主要与不断加重的ＰＯＰ有关。ＰＯＰ患者盆底组织支持结构薄弱，子宫骶韧带缺乏足够的牵引力，向下牵拉导致ＣＥ。目前诊断ＣＥ尚无明确的标准。常用的ＣＥ定义为宫颈长度≥５ｃｍ。部分ＣＥ患者无明显自觉症状，仅在常规体检中偶然发现。典型的症状为外阴肿物脱出，可在长期站立或劳累后加重。查体时可扪及宫颈阴道段延长，ＰＯＰ⁃Ｑ检查Ｃ⁃Ｄ测量值≥４ｃｍ。盆底超声和ＭＲＩ是临床常用的检查方法，Ｆｏｌｅｙ导管和Ｈｅｇａｒ扩张器应用不多但准确率较高，均可用于ＣＥ的辅助诊断，与ＵＰ相鉴别。ＣＥ治疗目的主要是改善患者的临床症状，提高患者生活质量。如无自觉症状可行随访观察，无需特殊治疗。如有外阴膨出肿物、性生活不适等症状的患者，则建议积极治疗，以免病情进一步加重。保守治疗可用于轻症或重症患者，包括调整生活习惯、盆底功能训练、生物反馈治疗、功能性电刺激治疗等。重症ＣＥ患者需采用手术治疗，其中曼氏手术效果显著，复发率低，较为常用。对于合并有其他腔室脱垂的ＣＥ患者，可视情况行盆底重建手术，需注意术前明确脱垂的类型及程度，制订全面、个体化的手术方案，是防止术后复发的重要基础。

参考文献略。

来源：冯静,谢静燕.子宫颈延长的诊治进展[J].现代妇产科进展,2023,32(12):949-951+957.

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