多发性骨髓瘤是一种异质性较强的疾病，不同类型患者的预后差异较大，其中高危多发性骨髓瘤具有强侵袭性特征，患者预后不良，亟待改善。各大指南对于有高危因素的患者，推荐联合蛋白酶体抑制剂的方案进行持续治疗。2024年1月1日起，《国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录（2023年）》正式落地执行，此次目录更新取消了蛋白酶体抑制剂伊沙佐米既往的报销条件限制，报销范围调整为治疗已接受过至少一种既往治疗的多发性骨髓瘤成人患者，这意味着首次实现了伊沙佐米与来那度胺联合报销^*。值此之际，我们特邀北京大学人民医院路瑾教授谈谈目前高危多发性骨髓瘤的治疗现状，以及医保政策落地对高危多发性骨髓瘤患者的意义。

Q1:多发性骨髓瘤是一种具有高度异质性的疾病，其中高危患者的预后极差，其治疗仍然存在诸多挑战。您作为深耕该治疗领域的专家，对目前高危多发性骨髓瘤的治疗现状有哪些洞察？您认为这类患者治疗的突破口是什么？

路瑾教授

过去10余年中，随着诊断技术和治疗药物的不断发展，多发性骨髓瘤患者的总体预后较前显著改善，中位总生存期（OS）已接近10年¹。但多发性骨髓瘤的生物学异质性使患者预后存在较大差异，高危患者临床结局明显较差，需及早发现并制定相应治疗措施以延长此类患者生存。一方面，不同类型的患者治疗目标有所不同，根据多重预后因素进行危险度分层从而实现个体化治疗相当关键，通过ISS分期、R-ISS分期、R2-ISS分期等分期系统，尽早识别高危多发性骨髓瘤，有助于开展针对性治疗。另一方面，实现深度缓解有助于改善高危多发性骨髓瘤患者预后，因此建议进行持续治疗，以获得持续且深度的缓解即微小残留病（MRD）阴性，在治疗推荐上，我国指南建议对伴有高危因素的患者可使用联合蛋白酶体抑制剂的方案进行维持治疗2年或以上²。

Q2：为了实现高危多发性骨髓瘤持续治疗上的突破，您认为在目前的临床实践中还需要解决哪些问题？在治疗方案的选择上您有哪些考量？哪些方案是治疗优选？

路瑾教授

持续治疗模式有助于加深高危患者缓解深度，并尽可能长久地维持MRD阴性，从而使高危多发性骨髓瘤转变为慢性甚至可“功能性治愈”的疾病。但在长期用药过程中，毒性和耐受性仍是患者面临的重要问题，将影响患者生活质量，并可能导致治疗延迟/中止而影响其获益；并且，长期治疗会在一定程度上加重患者的时间和经济负担，导致患者依从性降低；但反而言之，持续治疗带来的疗效改善和长期疾病控制可能推迟后续治疗的需要，并可能减少因疾病相关并发症造成的医疗负担，所以也可能带来长期经济效益。

因此，在为高危患者选择持续治疗方案时，需在上述因素间取得平衡。首先，方案需具备有效性，以获得持续的疾病控制；二为安全性，所选方案应长期可耐受，几乎无累积毒性或慢性毒性；此外，应给药便捷，尽可能减轻医疗负担和患者经济负担。综合考虑注射型药物长期使用面临的患者依从性差、距治疗中心远者难以频繁前往接受治疗、重复静脉/持续皮下注射用药负担等现实问题，全口服方案应为高危多发性骨髓瘤持续治疗的优选。

Q3：IRd方案作为目前唯一^#获批的含蛋白酶体抑制剂的全口服联合方案，在高危多发性骨髓瘤患者的持续治疗中有哪些优势？其疗效和安全性如何？

路瑾教授

IRd方案作为全口服方案可有效提高患者依从性，有助于实现长时间持续治疗。US-MM6研究在真实世界中观察了从硼替佐米（V-based）方案到IRd方案诱导的同类药物转换的疗效和安全性，结果显示，早期转换为全口服IRd方案后，持续治疗时间可达11个月以上³。对US-MM6和INSIGHT MM研究中不适合移植、基于硼替佐米诱导治疗3个周期后疗效≥疾病稳定、东部肿瘤协作组体能状态（ECOG PS）评分为0、1或2的MM患者进行二次分析，发现全口服IRd方案相比V-based方案持续治疗时间延长5.5个月⁴。

并且，IRd方案较Rd可提高高危患者缓解深度、延长无进展生存期（PFS），同时具有良好的安全性。与Rd相比，接受IRd治疗的高危（21.4个月 vs 9.7个月；del[17p]、t[4;14]、t[14;16]）以及广义高危（17.5个月 vs 11.1个月；amp1q21、del[17p]、t[4;14]、t[14;16]）患者的PFS显著更长，尤其对于高危患者，IRd组PFS延长了2.2倍。安全性方面，无论在高危还是标危患者中，IRd组安全性数据均与总体人群一致；IRd组高危患者的中位持续治疗时间与标危患者相比无显著差异（16.3个月 vs 16.1个月），而在Rd组中高危患者的中位持续治疗时间明显更短（9.9个月 vs 14.7个月）⁵。IRd方案的良好安全性有利于延长持续治疗时间，助力改善高危患者预后。

此外，作为全口服方案，IRd方案在具备良好疗效和安全性的同时，用药便捷，能够减少患者就诊次数，节省大量时间，减轻患者和家属的负担。

Q4：新版医保目录正式落地执行后，IRd方案的报销政策有哪些改变？能够为高危多发性骨髓瘤患者带来哪些益处？

路瑾教授

新版国家医保药品目录正式落地实施后，伊沙佐米和来那度胺首次实现联合报销^*，患者年自付费用较前（与来那度胺联合使用时，只支付伊沙佐米或来那度胺中的一种）降低了约31%，极大程度地减轻了患者支付负担。与此同时，IR联合报销结合睿享未来患者福利项目再升级后，患者年自付费用可降低约54%，对于该项目的入组患者，从入组后使用第一盒伊沙佐米起即可享受梯度药品福利权益，连续使用6个周期IRd治疗的患者可获得福利金额8880元，后续周期也可继续享受梯度福利权益。除此之外，衔接各地惠民保、补充商业保险二次报销后，可进一步减轻患者经济压力。在基本医疗保障、当地惠民保和其他商业保险以及患者福利项目的三重保障下，患者治疗依从性有望提高，从而可延长持续治疗时间，进而改善高危多发性骨髓瘤患者预后；同时有助于推动治疗规范化，以惠及更多患者。

总结

高危多发性骨髓瘤患者预后不良，需早期识别并进行分层治疗以延长其生存。通过持续治疗可加深患者缓解深度，延长PFS。IRd方案作为全口服方案在具备良好疗效和安全性的同时可有效提高患者依从性，有助于高危患者实现长期持续治疗。新版医保政策落地执行进一步促进了IRd方案临床可及，将助力更多患者从中获益。

专家简介

路瑾 教授

主任医师 教授 博士生导师

北京大学人民医院，北京大学血液病研究所

中国医师协会血液科医师分会总干事、常委

北京医师协会血液医师分会会长

中国医师协会多发性骨髓瘤专业委员会副主任委员兼组织细胞疾病专业委员会副主任委员

中国老年医学会血液病学分会副会长兼多发性骨髓瘤学术委员会主任委员

中华医学会血液学分会浆细胞学组副组长

中国女医师协会血液病专业委员会多发性骨髓瘤及相关疾病专业学组副组长

中国及国际原发系统性淀粉样变性协作组成员

国际骨髓瘤工作组、亚太骨髓瘤工作组委员

国际肾脏与单克隆免疫球蛋白病研究组委员

主要进行多发性骨髓瘤、原发系统性淀粉样变性、淋巴瘤、细胞免疫治疗等的临床以及实验室的研究。

#截至2024年1月9日

*医保报销按照平均70%报销伊沙佐米；来那度胺金额使用市场中同类产品平均价格25mg为3,607元/盒；伊沙佐米4mg为14,799元/盒

枸橼酸伊沙佐米简明处方

审批编号：C-APROM/CN/NINL/2498获批日期：2024/01仅供医疗卫生专业人士使用

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