作者：祖璐，山东省立医院医学影像科；赵鹏，林祥涛，山东第一医科大学附属省立医院影像科

2003年，Bower等首次提出杏仁核肥大（amygdala enlargement， AE），这一发现被认为是“影像学阴性”颞叶癫痫（temporal lobe epilepsy， TLE）的亚型。“影像学阴性”指无皮质病变，无海马体积改变，无颞叶内侧信号增高。AE目前尚无明确定义。有研究将AE定义为神经影像科医师在颅脑MRI T2或FLAIR像中观察到偏侧性的杏仁核膨大，伴或不伴信号改变。

1.伴AE颞叶癫痫的流行病学及发病机制

随着影像学技术不断发展，AE的检出率不断增加。目前，尚无一般人群AE发生率的准确数据。8%的TLE患者在颅脑MRI T2像表现出AE。13%的颞叶内侧癫痫（mesial temporal lobe epilepsy， MTLE）患者表现出AE。12%的既往诊断为“影像学阴性”TLE患者表现出显著的AE。

该病病因尚不明确，但支持这一疾病发病年龄较晚的假设包括：神经发育异常，例如局灶性皮质发育不良（focal cortical dysplasia， FCD）；良性肿瘤，如低级别胶质瘤或错构瘤；局灶性神经炎性过程，如自身免疫介导的边缘性脑炎。有研究报道，16%～18%伴精神疾病的癫痫患者表现为双侧AE，所以推测精神疾病可能与AE有一定关联。

2.伴AE颞叶癫痫的临床特征

研究发现，AE与性别无明显相关性；与HS相比，AE癫痫发作年龄较晚，热性惊厥较少，继发性全身性癫痫发作较少，并且对常规抗癫痫药物反应良好。Bower等首次发现的7名伴AE颞叶癫痫患者，其中1例每天发作多达12次，主诉双腿有“电击感”，伴有汗毛竖立、上腹部不适、坐立不安，且经常出现仅持续几分钟的意识模糊。

Mitsueda-Ono等对11例伴AE颞叶癫痫患者进行研究，男性8例，女性3例，年龄9～72岁，平均年龄（39.8±19.5）岁。其中只有2例有热性惊厥病史，8例表现为复杂部分性发作（complex partial seizures， CPS），3例有全面性强直发作且无先兆，因为杏仁核可能通过神经元直接传播到丘脑，其中2例感到愤怒，1例感到焦虑。

Kim等对12例伴AE难治性颞叶癫痫患者进行分析，男性7例，女性5例，年龄10～53岁，平均年龄（27.4±13.9）岁。只有1例有热性惊厥病史，4例有继发性全面性强直-阵挛发作（secondary generalized tonic seizures， SGTCS），无患者有精神或情绪症状，其中9例行标准颞叶切除术，3例行海马保留病变切除术，在术后1年多的随访中，11例未再发作（包括1例持续性先兆患者），此外，杏仁核区脑肿瘤患者的发作年龄往往小于FCD患者。

Lv等对33例伴AE颞叶癫痫患者进行研究，男性16例，女性17例，年龄20～75岁，平均年龄（42±14.3）岁。无热性惊厥病史，全部表现为CPS伴有一动不动的凝视和行为停滞，随后出现口咽部或手部的自动症，CPS的总持续时间为1～5 min，其中14例有SGTCS，通常发生于睡眠期间，6例有先兆，其中2例有奇怪但无法形容的感觉，1例闻到血腥味，3例有心脏紧张感。Sone等研究发现，26例中11例发病年龄大于60岁，2例有热性惊厥病史，大多数表现为CPS，2例表现为单纯部分性发作（simple partial seizures， SPS），5例患有SGTCS，11例为药物难治性癫痫。

Beh等对107例伴AE颞叶癫痫患者进行Meta分析，男性50例，女性57例，平均年龄32.2岁。CPS发生率较高（67%～100%），并且对抗癫痫药物（antiepileptic drugs， AEDs） 有极好的反应（82%～100%未再发作），仅少部分患者有先兆（17%～27%），仅不到20%有热性惊厥病史。Fan等对9例伴AE颞叶癫痫患者行手术治疗，术后随访平均30.9个月，8例未再发作（Engel分级I级），1例明显改善（Engel分级II级）。

3.伴AE颞叶癫痫的脑电图特点

Beh等分析发现脑电图显示大多数患者在AE同侧有发作间期痫样放电（interictal epileptiform discharges， IEDs），其中80%定位在同侧颞叶，12%定位在前颞区，3%定位在同侧大脑半球。Lv等研究表明，脑电图记录显示全部患者发作间期尖波主要局限于蝶骨电极或前颞-下额叶区域（F7/F8）；单侧AE患者IEDs与AE同侧，双侧AE患者显示双侧IEDs。发作期脑电图记录显示发作与AE同侧，主要出现在前颞电极和蝶骨电极。Maldonado和Takaya等通过颅内深部电极发现异常放电可以起源于杏仁核，癫痫活动从杏仁核开始随后迅速传播到海马，从而有与海马起源癫痫患者相似的脑电图表现。

4.伴AE颞叶癫痫的病理类型

AE最常见的组织学结果是异型增生，完全局限于杏仁核（82%）；只有14%显示肿瘤是AE的原因。Kim等对12例行手术治疗的伴AE难治性癫痫患者进行研究，病理结果显示8例为FCD且均为轻度，其中5例表现出海马硬化（hippocampus sclerosis， HS）的病理特征，HS和杏仁核FCD共存可能表明HS是FCD所致癫痫的继发性改变；余4例为肿瘤，包括2例神经节胶质瘤、1例少突胶质瘤和1例星形细胞瘤。

研究显示生长缓慢的肿瘤（即主要为低级别胶质瘤）是最高度致痫的肿瘤，这可能与低级别肿瘤的生存期较长有关，且这些低级别脑肿瘤对包括杏仁核在内的内颞区具有易感性。Phi等研究发现1例杏仁核神经节胶质瘤并同侧HS，这种双重病理在局限于杏仁核的胶质瘤患者中可能会被忽略。Kimura等研究显示2例伴AE难治性癫痫杏仁核FCD扩展到了同侧颞极。

5.伴AE颞叶癫痫的影像学表现

AE表现为在MRI图像上单侧或双侧的杏仁核膨大，但双侧较少见。Beh等研究表明，右侧AE 39例，左侧AE 54例，双侧AE 7例。目前，杏仁核体积研究很少，部分原因是杏仁核的解剖边界较模糊。1992年，Watson等试图建立标准化解剖学指南用于在高分辨MRI图像中测量海马及杏仁核体积，但是绝对体积可能因用于体积分析的方法，如基于体素的形态学测量技术（voxel-based morphometry， VBM）、FreeSurfer软件自动测量及ITK-SNAP软件手动勾画，尤其是定义杏仁核的解剖标准而异，手动勾画ROI方法可能为测量脑组织体积的“金标准”。

Lv等对患者进行随访MRI扫描，研究发现药物反应患者组杏仁核体积显著减小，药物无反应患者组杏仁核体积无变化；Peedicail等经随访发现杏仁核体积缩小组较体积不变组有更好的无癫痫发作结局。Fan及Takaya等对体积特性进行分析，伴AE颞叶癫痫患者受影响侧杏仁核体积相对于未受影响侧及对照组有显著增加，未受影响侧与对照组之间无显著差异，而在包括海马在内的任何其他大脑区域中未检测到灰质体积的显著增加或减少。

在颅脑MRI T2或FLAIR像中，AE表现为无或轻度信号增高；Soeder等对11例伴AE颞叶癫痫患者进行分析，增强扫描均未显示明显强化。病理为肿瘤的AE通常缺乏特征性的影像学表现，如囊变、钙化或强化，但扩大的杏仁核明显压迫邻近组织或在T2、T2 FLAIR或T1增强MRI图像中有明显的信号改变应考虑到肿瘤。

Peedicail等对4例伴AE颞叶癫痫患者行磁共振波谱（megnetic resonance spectroscopy， MRS）检查，均显示肌醇明显升高，肌醇/肌酸（ml/Cr）比值增加， N-乙酰天冬氨酸/肌酸（NAA/Cr）比值降低。Sone等对17例伴AE颞叶癫痫患者行扩散张量成像（diffusion tensor Imaging， DTI）检查以研究其大脑白质异常，发现受影响侧前扣带回及胼胝体FA值减低。Kuchukhidze等对伴AE颞叶癫痫患者行血氧水平依赖功能磁共振成像（blood oxygen level dependent-functional magnetic resonance imaging， BOLD-fMRI）检查，在59%的患者及71%的健康志愿者中引发了BOLD信号，BOLD信号在两组中都最常见于双侧杏仁核，健康志愿者比患者更常见（分别为47%和23%），但没有达到统计学上的显著差异。

正电子发射计算机断层显像（positron emission tomography， PET）在检测癫痫病灶方面表现出高敏感性，即使是“影像学阴性”TLE。Beh等分析发现91%～100%的病例表现为受影响侧颞叶中的杏仁核及邻近区域代谢减低。Takaya等对9例伴AE颞叶癫痫患者在发作间期行PET检查，发现受影响侧颞叶中的杏仁核及邻近区域和双侧丘脑低代谢，受影响侧丘脑低代谢较对侧更显著，丘脑葡萄糖代谢减低被认为是继发性功能减退。

Sone等对26例伴AE颞叶癫痫患者行11C-蛋氨酸PET/CT检查，显示7例有受影响侧杏仁核的摄取增加。Kimura等对9例伴AE颞叶癫痫患者在发作间期行单电子发射计算机断层显像（single photon emission commuted tomography， SPE/CT）检查，7例受影响侧颞叶中的杏仁核及邻近区域灌注不足，2例灌注正常。目前，尚无发作期PET及SPE/CT的研究结果。

总之，AE可能是TLE的一种亚型，可能会在越来越多的“影像学阴性”颞叶癫痫患者中发现AE。与HS相比，其临床特征及预后较温和。然而目前AE的相关研究较少，其病因及发病机制还需要进一步研究。

来源：祖璐,赵鹏,林祥涛.伴杏仁核肥大颞叶癫痫的临床及影像学研究进展[J].医学影像学杂志,2023,33(01):109-111.

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