注重全程管理，打造可切除肝癌治疗新模式
肝癌是一种恶性程度高、异质性强的瘤种，随着医学的快速发展，如今肝癌辅助治疗领域的系统治疗和局部治疗都得到了一定的发展，全程管理就显得愈发重要。
宋天强教授指出，我国的肝癌有两大特点，其一，我国绝大部分肝癌患者均有乙肝背景，由乙肝发展为肝硬化，最终发展为肝癌，因此肝癌的治疗也与其他瘤种不同，除了针对肿瘤治疗外，还需要针对其肝病背景进行相应治疗。而针对肝病背景的治疗，则需要贯穿始终、全程管理，如有乙肝背景的早期肝癌患者术后需要继续抗病毒治疗。其二，如今人们对于肿瘤的认识已经越来越深入，肿瘤并不是一种局限性疾病，而是全身性疾病，因此，单独的局部治疗，如外科切除、放疗、介入等，效果并不理想。随着系统治疗的发展，肝癌的全程治疗有了更加强有力的武器，在全病程中采用不同的系统治疗方法与局部治疗联合或序贯使用，能更好地治疗肝癌，为患者带来更好的获益。同时，这也涉及到肝癌治疗的不同学科，即多学科诊疗，需由多个科室的专家针对某一患者的具体病情共同讨论，以制定更加个体化的治疗方案。
王鲁教授在谈到肝癌全程管理模式的临床实践时提及，《肝癌全程管理模式》¹一文重视以下几点：①强调对肝癌高危人群的关注，力争发现早期肝癌患者并及早进行干预，提高治疗疗效；②坚持多学科讨论，可避免单一学科治疗的局限性，尽可能让患者能得到最为规范的综合治疗；③重视患者复发后的治疗；④成立全程管理中心，各司其职，强调定期随访的重要性；⑤坚持临床问题导向的临床科研，在肝癌转化治疗、高危复发患者术前新辅助治疗、术后辅助治疗过程中，如何采用辅助治疗手段实现患者转化、降低术后复发，仍待更多临床研究来解答。
IMbrave050研究助力优化肝癌全程管理
外科手术仍然是肝癌患者获得长期生存的重要手段，但术后的高复发率和高转移率严重限制了手术治疗的远期疗效。宋天强教授强调，肝癌患者术后5年复发率可高达70%，因此，术后辅助治疗对于可切除肝癌患者至关重要，但目前国内外尚无统一的标准辅助治疗方案，直至IMbrave050研究结果的公布，为肝癌辅助治疗提供了一项重要的循证医学证据。
王鲁教授介绍，IMbrave050研究²的中期结果近期荣登全球医学领域顶级期刊《柳叶刀》主刊，引起广泛关注。该研究结果显示，中位随访时间为17.4个月，采用
《肝细胞癌全程管理中国专家共识（2023版）》³指出，肝癌的系统治疗是全程管理的核心和关键，因此选择安全有效的辅助治疗方案至关重要，基于“T+A”方案在IMbrave050研究中的优异表现，该方案有望成为肝癌辅助治疗的优选方案，可显著改善患者的生存预后和生活质量，助力患者更佳生存。
与此同时，IMbrave050研究的结果也引发了更多思考，宋天强教授表示，对于哪些患者更有可能受益于“T+A”方案未来还需更多探索。目前就该研究而言，合并高危复发因素的患者更有可能从中获益，但目前已知的高危复发因素是否完整并不明确，还需要探索更多的生物学指标，如通过循环肿瘤DNA（ctDNA）、循环肿瘤细胞（CTC）、肿瘤微小残留病灶（MRD）等的检测来协助筛选肝癌术后高复发风险人群，从而进行更加针对性的术后辅助治疗，既不漏掉任何一个高复发风险患者，也不为任何一个非高复发风险患者进行多余的辅助治疗。
另外，宋天强教授补充，对于高复发风险的患者，更重要的是在术后辅助治疗过程中需密切监测、全程管理，即定期进行肿瘤标志物的检测与影像学评估。对于行外科切除的肝癌患者，一般在术后一月进行全面的影像学基线检查，术后两年内每三个月进行一次肿瘤标志物和影像学的评估，以期尽早发现肿瘤复发的迹象，及时干预，可为患者争取更多治疗机会，改善生存获益。
双管齐下，改善肝癌患者获益
《肝癌全程管理模式》提示，综合治疗手段的发展和早期肝癌患者比例的提高是患者预后得以改善的重要原因。一方面，在肝癌的综合治疗中，除辅助治疗外，转化治疗也是目前的研究热点，其可使初始不可切除的中晚期肝癌患者重新获得根治性切除机会，改善长期生存获益。不仅如此，在刚刚结束的2023年欧洲肿瘤内科学会（ESMO）年会上公布的一项多中心倾向评分匹配研究（Abstract #998P）⁴还证实，经转化治疗后行根治性切除的肝癌患者获益优于直接切除。
王鲁教授介绍，该研究旨在评估初始不可切除肝癌转化治疗后行根治性切除术的疗效和安全性，结果显示，经转化治疗后行根治性切除的肝癌患者的无复发生存期（RFS）优于直接接受根治性切除的肝癌患者（16.2个月 vs 12.7个月；P=0.011），但需注意术后严重肝功能衰竭（sPHLF）的发生。
对于行转化治疗的肝癌患者，还需关注的是，我国肝癌患者多数肝脏基础功能较差，在抗肿瘤治疗时需要全面评估肝功能，同时需要多学科联合、协作与管理，方能获得最佳的治疗效果，但既往我国缺乏针对转化治疗中肝功能管理的专家建议，《肝癌转化治疗中肝功能全程管理中国专家共识（2022版）》⁵填补了这方面的空白。王鲁教授认为，使用转化治疗的肝癌患者应结合该共识规范地进行肝功能管理，术前尽可能明确病因，并予以针对性治疗，同时完善各项
另一方面，为进一步提高早期肝癌患者的比例，一项多中心前瞻性研究ASCEND-Hep⁶探索了循环游离DNA（cfDNA）甲基化、突变和甲胎蛋白（AFP）用于肝癌早期检测的作用，其结果于2023年ESMO年会公布。结果提示，cfDNA甲基化的效果优于单独AFP和突变，cfDNA甲基化与AFP结合在肝癌的早期检测中具有潜在临床实用性，或可为肝癌的早期检测提供帮助。
宋天强教授表示，多数肝癌患者未在早期发现的原因可能有两点，一是尚无高敏感、高特异性的检测指标，AFP、异常凝血酶原（PIVKA-II）是目前肝癌中常用的肿瘤标志物，但其敏感性和特异性仍有一定局限。二是患者缺乏体检意识，肝癌起病隐匿，当出现明显临床症状时，患者病情往往已处于中晚期并失去根治性治疗机会。为改善上述状况，可探索更有效的生物标志物，如ASCEND-Hep研究中cfDNA甲基化与AFP结合有望更早筛选出早期肝癌患者。另外，还需对有乙肝-肝硬化背景的患者加强宣教，促使其定期复查，以尽早发现早期肝癌。
未来可期，肝癌全程管理模式的落地将造福更多肝癌患者
在可切除肝癌患者的全程管理中，加速康复外科（ERAS）也是重要一环。ERAS的核心是通过有循证医学证据的一系列措施，减少患者在手术前、中、后的心理和生理创伤，促进早日康复。王鲁教授介绍，为了实现这个目标，复旦大学附属肿瘤医院的肝外科与护理、麻醉、ICU、营养等多学科进行团队协作，从患者的术前科学宣教、抗生素的应用和补液，到术中的外科技术操作、液体补充的控制，再到术后对患者早期活动、早期进食、早期拔管等进行指导，可降低患者术后的痛苦和并发症。ERAS并不只是起到辅助作用，而是减轻患者痛苦、促进患者康复的重要措施，与根治性治疗手段、围术期治疗方案的选择同等重要，相辅相成。
10月29日上午，在同济医院教学大楼成立了中国抗癌协会加速康复肿瘤外科专业委员会，作为候任主委，王鲁教授介绍，陈孝平院士是首任主任委员，他表示，专委会的成立有助于整合肿瘤外科ERAS相关专业的医学资源，对目前肿瘤外科与ERAS存在的热点、难点问题进行深入细致的研究；在多中心、多学科领域专家的支持下开展系列的前瞻性临床研究，制定我国肿瘤外科ERAS的指南和专家共识，并将肿瘤外科ERAS的理念在全国范围内进行应用和推广，以提高我国整个肿瘤外科ERAS的临床水平，加快临床研究开展及成果转化，造福更多肿瘤患者。
尽管目前可切除肝癌患者的全程管理的每个环节都在不断优化，但肝癌全程管理模式在临床上的落地仍有挑战。宋天强教授指出，除了“T+A”方案外，肝癌术后辅助治疗还有其他靶免联合治疗方案、双免联合治疗方案等可供选择，因此，如何精准地筛选不同治疗方案的优势人群会是肝癌辅助治疗领域未来的一个重要挑战。另外，不止辅助治疗和转化治疗，靶免联合治疗方案在新辅助治疗中的作用还有待进一步探索，期待未来能有更多大型III期临床研究的数据出现，真正做到从术前到术中到术后的全程管理，为可切除肝癌实现更优获益。
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