在讨论院内绩效分配时，书记院长们常常
面对患者要满意、医保要控制、员工要待遇、医院要效益，怎样才能满足多方需求，是设计薪酬绩效方案的难点所在。
一种共识是传统的院科两级收支结余的分配方式如今已不再适用，在国家政策导向高质量发展和价值医疗的背景下，收支结余方案实施的基础和前提都发生了变化。
“实际上，这也就要求我们去寻找一种新的绩效管理工具，既要能更好地体现医生的劳动价值，又要能契合当下的支付制度改革，保证医院的良性运转。”广安市人民医院党委书记李昂对我们说。
作为四川大学华西医院（下称华西医院）的医联体医院，广安市人民医院在2015年建立医院运营管理部并启动绩效改革，经过近8年的探索实践，在借鉴华西医院绩效模式的基础上，逐步形成了具有自身特色的绩效考核方案——以DRG病种评价和关键技术评价深度融合为主导、多种评价模式并存的绩效考核体系。
李昂介绍，采用新的绩效考核方案后，医院发展活力大增，医疗服务能力、技术水平均得到较大提升，与此同时，新方案在费用控制方面也成效显著。过去医院四级手术占比不到10%，现在提升到了16.8%；经导管心脏瓣膜置换术（TAVR）等高难度手术实现零的突破。
“新的绩效考核模式，斩断了医务人员绩效与业务收入之间的联系，带来了患者和医生双赢的医疗劳动价值评价导向。”李昂认为，这项改革的意义体现在以下三点：
一是最大程度与国家政策导向相对接；
二是通过建立新的评价工具、评价方法和评价体系，能够更好地体现机会公平、过程公平，最广泛地实现员工满意；
三是全面激发临床一线医护人员的能动性，为医院的中长期发展奠定比较良好的人才和学科基础。
没有（前期）规模的发展
就没有（后期）高质量的发展
以2020年为分水岭，广安市人民医院的绩效改革历程可以划分为两个阶段：2016—2020年为第一阶段；2020年至今为第二阶段。
“绩效改革不是一件一蹴而就的事情，必须基于医院的历史和现实情况、国家的政策方向，以及医院在不同阶段的目标规划来推进。”李昂介绍，2015年广安市人民医院成为华西医院的医联体医院时，规模非常小，即使是作为广安市唯一的三甲医院，也很难留住当地的患者。因此，广安市人民医院前期绩效改革的主要目标就是实现规模的快速发展。
“没有（前期）规模的发展，就没有（后期）高质量的发展”。
基于这些考虑，在2016—2020年期间，广安市人民医院采用了当时大部分公立医院的绩效考核模式——收支结余法，即以科室为单位，实行成本核算，将收入减去支出后结余的部分作为医生的绩效，结余越多，绩效越多。
这种方式的优点很明显，首先是为绩效分配提供了量化指标，扭转了“大锅饭”的局面；其次，核算方式简单、直观，体现多劳多得，有助于引导促进医院规模发展。
结果也确实如此。李昂介绍，在这一阶段，广安市人民医院的业务规模实现了倍增。
然而，在2020年之后，收支结余法变得不再适用。
“当时的物价水平和医保按项目付费的制度，是实行收支结余法的基础和前提，而2020年之后，这两者都发生了改变。”李昂解释。
一方面，随着时代的进步、经济的发展，社会物价总水平在逐步提高，但部分医疗服务价格仍然是10年、20年前的价格水准，与现实情况不匹配。另一方面，过去部分医疗服务定价也并不一定准确和合理，比如劳务价格低，大型设备检查检验价格高；基于人力高技术的服务价格低，不太需要人力技术投入的收费反而高。
此外，国家医保局在2019年启动了DRG支付方式改革试点，并在2021年全面推开。DRG采用的是“病组包干付费、超支不补、结余留用”的办法，在这种支付方式下，多做项目并不一定能带来多的效益，甚至还有可能出现亏损。
DRG付费无疑是引导医院向高质量发展和价值医疗的一种手段。2021年5月，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》，要求公立医院的发展方式从规模扩张转向内涵发展。
而收支结余法的最终导向仍然是财务收益最大化，不是技术导向最大化，甚至会背离公益性。四川大学华西医院管理研究所管理咨询部主任王晓冬对我们表示，在收支结余法基础上建立的绩效考核与薪酬分配体系已经严重滞后于国家要求。如果医院不进行系统性的改革或优化，就无法在内部激励机制上产生与国家要求“同向的效力”，很难为医院获得长远的发展形成推动力。
一种全新的
医疗劳动价值评价模式
改革是必然的，但怎么改，是个问题。在绩效改革的第二阶段，摆在广安市人民医院面前的路径有两条：
一条是在收支结余基础上进行修正和优化，重新调整各科的考核指标，减少科间的不平衡；
一条是沿用传统的RBRVS绩效考核模式，对诊疗项目进行评分，按评分来分配医生的绩效。
最终，广安市人民医院并没有完全采用以上两种方式中的任意一种，而是在结合DRG病种评价和关键技术评价两种方式的基础上，探索了一种改良创新的医疗劳动价值评价模式。
“DRG病种评价能够还原医生在疑难疾病诊治过程中的整合劳动价值，关键技术评价能够体现医生在单项高技术难度、高风险操作中的脑力付出和体力付出价值，同时融合DRG体系，更能体现医院及学科的发展导向。”李昂表示，两者合二为一，实际上就形成了对高难度、高技术、高风险诊疗行为的价值引导，刺激医生提升能力和水平，从而促进医院整体服务能力、技术水平提升。
从实际结果来看，成效是显著的。
应用新的绩效考核方式之前，广安市人民医院心内科对于疑难疾病的收治水平并不高，对于一些复杂的、高难度手术，比如经导管心脏瓣膜置换术（TAVR），开展量为零。
“医生没有动力去做这些高难度手术。”李昂解释，在原来的绩效考核方式下，医生更倾向于对这类患者采取保守治疗的方式。
而应用新的绩效考核方式后，医院的很多关键新技术实现零的突破，包括经导管心脏瓣膜置换术（TAVR），腹腔镜微创肿瘤手术等。
医院整体四级手术占比从原来的不到10%，提升到了16.8%，代表救治疑难疾病程度的CMI也由0.81提升到0.99。
多种评价模式并存的
绩效考核体系
但问题依然存在。整个医院内部，涉及医疗、护理、医技、行政后勤等多个部门多个学科，实际上很难用一种绩效工具来对不同岗位的人员进行统一评价。
比如，外科和部分有手术操作的内科可以采取DRG病种+关键技术的绩效评价模式，但儿科、感染科、重症医学科等学科则不适用，因为这些科室的手术操作并不多。
“更合理的方式是，根据各个学科的特点及其专业发展的利益诉求，来采取不同的评价模式。”李昂说，医院应当建立以主要评价模式为导向，多种评价模式并存的绩效评价体系，来解决学科、职系多样性和复杂性的问题。
他进一步介绍，在广安市人民医院，对于儿科、感染科这种公益类学科，以及重症医学科这种为全院救治兜底的平台学科，实行的是按等量价值计算的相对固定薪酬的薪酬模式。
“他们都是幕后英雄，工作也都非常辛苦，但是不管是按照之前的收支结余模式还是新的病种评分+技术评分模式，他们的薪酬可能都上不去。”李昂告诉我们，正是因此，医院需要有一个固定薪酬评价方式，对这些医务人员的付出和价值予以肯定，而且应该将他们的固定薪酬定得相对高一些。
此外，还有一些窗口学科，比如产科、健康体检中心等，对患者服务的要求很高。“对于这些学科，我们会将患者满意度作为绩效评价的一个重要维度。”李昂说。
在他看来，医院要建立一个多种评价模式并存的绩效考核体系并不容易，必须举全院之力。“包括医院的一把手也要沉下去，不断深入到临床科室调研，了解其中存在的问题，最后集中起来解决。”
决胜要素：主诊医师负责制
改革需要打破惯性，但惯性通常很难被打破，这也是改革的难点所在。
如何破局？广安市人民医院采取的做法是先打破关系。
长期以来，地市级医院实行的是科主任负责制，由科主任一人全面负责科室管理和科内所有的医疗技术行为。
这种制度的优势是方便资源整合、统筹管理、迅速决策，提升管理效率。不足在于，权力过于集中，容易导致决策失误和权力滥用。
另外，部分科主任和高年资医生对于绩效改革也存在抵触心理。
因此，为了顺利推进绩效改革，广安市人民医院决定在科室引入竞争机制——实行主诊医师负责制/医疗组长负责制，即将以前由科主任独立承担的科室管理责任分派给每位主诊医师，尤其是医疗质量、医疗技术、学科发展、人才培养等问题，均由主诊医师与科主任共同负责把关。
王晓冬表示，主诊医师负责制带来的核心变化是使传统临床工作的组织构架转变为“蜂巢”式的多中心构架，进一步强调了高年资医师在诊疗过程中的核心作用，激发了医师团队的积极性，同时优化了医疗服务流程，提升了患者满意度与获得感，充分体现了“以人为本、以病人为中心”的服务理念。
主诊医师负责制起源于西方，在国内，邵逸夫医院、华西医院、中日友好医院被业内公认为主诊医师制度实践的先驱，通过实施主诊医师负责制，这些医院的门诊/住院业务量、工作效率、医疗质量与安全、学科建设、科研成果等均得到明显提升及改善。
在李昂看来，主诊医师负责制是广安市人民医院绩效改革的基础，也促进了医院的人才队伍建设。据他介绍，2020年，广安市人民医院的硕士研究生在100人左右，现在已接近300人，翻了近3倍。
“如果还是以前的科主任负责制，全科室就只有一个专家（科主任），那么年轻医生在成长过程中，可能就看不到太多的希望。”李昂说，在这种情况下，一旦他们有了一定的能力，可能就会选择去往大城市里更好的平台。
而主诊医生负责制的引入，则改变了这一局面，科室内产生了更多的机会，同时职称晋升的通道也更加畅通。“要给年轻人提供更多的机会和平台，让他们能更好地发展自己的专业、施展自己的才华。”
最后，信息化赋能，在破解纷繁复杂的医院薪酬绩效改革各环节中起到了至关重要的作用。李昂对此感触颇深。
参考资料：
【1】秦永方.如何化解医院绩效分配难.健康界
【2】王晓冬.主诊医师负责制实施后，科主任不愿下放权力怎么办？.健康界
来源：“健康界”微信公众号，作者：林夕
原标题：《薪酬绩效改革 公立医院如何破题？》
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