儿童支原体肺炎特殊人群的用药选用_

儿童支原体肺炎特殊人群的用药选用

2023-10-27 来源：医脉通

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作者：高丽丽

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肺炎支原体肺炎（MPP）是儿童期最主要的社区获得性肺炎（CAP），其为肺炎支原体（MP）感染所致的肺部炎症，可累及支气管、细支气管、肺泡、肺间质。那么，儿童支原体肺炎特殊人群如何用药呢？

一、抗儿童支原体肺炎抗菌药物

大环内酯类药物、四环素类药物、氟喹诺酮类药物是治疗支原体肺炎的主要药物，对支原体属等非典型病原体有良好的抗菌活性，并有抗菌药物后效应（PAE），可用于支原体肺炎的治疗。

①大环内酯类药物

如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素、克拉霉素，属于时间依赖性抗菌药物，还对革兰阳性菌、流感嗜血杆菌、厌氧菌、军团菌属、衣原体等有抗菌活性，是MPP的首选治疗用药。

《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》中指出，阿奇霉素轻症建议剂量为10mg/（kg·d），qd，口服或静点，疗程3d，必要时可延长至5d；轻症也建议可第一日剂量10mg/（kg·d），qd，后剂量5mg/(kg.d)，连用4d。重症推荐阿奇霉素静点，剂量为10mg/（kg·d），qd，连用7d左右，间隔3-4d后开始第2个疗程，总疗程依据病情而定，多为2-3个疗程，由静脉转换为口服给药的时机为病情减轻、临床症状改善、体温正常时。

罗红霉素多建议剂量为为5-10mg/（kg·d），疗程10-14d。

克拉霉素建议剂量为10-15mg/（kg·d），疗程一般为10d左右。

红霉素多建议剂量为30-45mg/（kg·d），疗程10-14d。

特殊人群：

血清转氨酶升高超过正常高限三倍者建议避免使用大环内酯类药物。对基础心血管病风险较高者包括充血性心力衰竭、脑血管病、周围血管病者尽量避免使用大环内酯类药物，因可致Q-T间期延长、尖端扭转性室速，有潜在致死性心律失常的风险，甚至室颤或猝死。禁用于Q-T间期延长者。

有Q-T间期延长（先天性或获得性Q-T间期延长）、室性心律失常史（包括尖端扭转型室速）、低钾血症（有Q-T间期延长风险）者不得使用克拉霉素。正使用西沙必利、特非那定、麦角胺、双氢麦角胺、口服咪达唑仑、秋水仙碱、雷诺嗪、洛美他派者禁用克拉霉素。正使用沙格列汀者，若再使用克拉霉素，沙格列汀剂量≤2.5mg/d。正使用阿托伐他汀者，若再使用克拉霉素，阿托伐他汀剂量≤20mg/d。正使用瑞舒伐他汀者，若再使用克拉霉素，瑞舒伐他汀剂量≤40mg/d。

红霉素因有肥厚性幽门狭窄的风险，不推荐新生儿使用。正使用匹伐他汀者，若再使用红霉素，匹伐他汀剂量≤1mg/d。正使用西沙必利、特非那定、麦角胺、双氢麦角胺、秋水仙碱者禁用红霉素。肝病者不宜使用红霉素酯化物。

阿奇霉素禁用于既往使用阿奇霉素有胆汁淤积性黄疸/肝功能障碍病史者。

正使用西沙必利、麦角胺、双氢麦角胺、秋水仙碱者禁用罗红霉素。

②四环素类药物

如米诺环素、多西环素，属于时间依赖性且抗菌作用时间较长药物，对耐药MPP疗效确切，还对革兰阳性菌、肠杆菌科细菌、嗜麦芽窄食单胞菌、不动杆菌属等有抗菌活性，是MPP的替代治疗用药，适于8岁以上儿童可疑或确定的MP耐药的重症肺炎支原体肺炎（SMPP）、大环内酯类药物无反应性肺炎支原体肺炎（MUMPP）、难治性肺炎支原体肺炎（RMPP）的治疗。

《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》中指出，米诺环素作用相对较强，多西环素的安全性较高。多西环素推荐剂量为2mg/（kg·次），q12h，口服或静脉。米诺环素首剂4mg/（kg·次），最大剂量不超过200mg，间隔12h后用维持量2mg/（kg·次），q12h，口服，最大剂量不超过100mg/次。一般疗程为10d。

特殊人群：

不建议婴幼儿使用四环素类药物，因可致牙齿发黄、牙釉质发育不良、永久性牙变色。可引起良性颅内压增高（尤其是米诺环素），如恶心呕吐、头痛、视觉障碍、复视等，为减少良性颅内压增高风险，正使用四环素、维生素A、异维A酸禁用米诺环素，正使用强力霉素、异维A酸禁用多西环素。

③氟喹诺酮类药物

如环丙沙星、左氧氟沙星、莫西沙星，属于亲脂性、浓度依赖性药物，对耐大环内酯类MPP疗效确切，还对革兰阳性球菌、革兰阴性杆菌、衣原体属、厌氧菌等有抗菌活性，是MPP的替代治疗用药，适于可疑或确定MP耐药RMMP、MUMPP、SMPP的治疗。

因有儿童关节软骨损伤如软骨毒性、关节痛、关节炎、肌腱炎、肌腱断裂等风险，＜18岁儿童使用属于超说明书用药，故使用需谨慎。

《儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）》中指出，左氧氟沙星6个月-5岁剂量为8-10mg/（kg·次），q12h；5-16岁剂量为8-10mg/（kg·次），qd，口服或静脉注射；青少年剂量为500mg/d，qd，最高剂量为750mg/d，疗程7-14d。莫西沙星剂量为10mg/（kg·次），qd，静脉注射，疗程7-14d。

特殊人群：

有肌腱疾病史、有周围神经病变病史、有过肌腱炎与肌腱断裂、重症肌无力、已有重症肌无力病史、有Q-T间期延长、未纠正的低钾血症、心力衰竭伴左心室射血分数降低者避免使用。正使用非甾体类抗炎药物（NSAIDs，如氟比洛芬酯、塞来昔布等）、大环内酯类药物、西沙必利、IA类（如奎尼丁、普鲁卡因胺）或III类（如胺碘酮、索他洛尔）抗心律失常药物者避免使用。

莫西沙星禁用于肝损害（Child Pugh C级）、转氨酶升高大于正常上限5倍者。

二、抗儿童支原体肺炎抗菌药物对症治疗用药

如解热镇痛药物、镇咳药物、祛痰药物。

①解热镇痛药物

如对乙酰氨基酚、布洛芬可解热镇痛，可用于有头痛、发热、全身肌肉酸痛等症状者。

对乙酰氨基酚可用于≥2月龄儿童，推荐剂量为10-15mg/（kg·次），每次最大剂量为600mg/次或15mg/（kg·次）（以两者中较低剂量为准），每日最大剂量为2g/d或＜2岁60mg/（kg·d），2-12岁75mg/（kg·d）（以两者中较低剂量为准）。两次用药间至少间隔＞4h，24h≤4次。

布洛芬可用于≥６月龄儿童，推荐剂量为5-10mg/（kg·次），每次最大剂量为400mg/次或10mg/（kg·次），每日最大剂量为2.4g/d或40mg/（kg·d），两次用药间至少间隔6-8h，24h≤4次。

特殊人群：

乙酰氨基酚禁用于失代偿的活动性肝病、支气管哮喘、急性或慢性肝功能障碍、严重肝肾功能不全、胃肠道出血、活动性消化道溃疡、炎症性肠病者。乙酰氨基酚禁用于葡萄糖-6-磷酸脱氢酶（G-6-PD）缺乏症者，因可致溶血反应。

布洛芬禁用于哮喘、胃肠道出血或穿孔病史、鼻息肉综合征、既往曾复发溃疡/出血、有活动性消化道溃疡/出血、血管性水肿者。布洛芬禁用于重度心力衰竭、心脏围术期，因可使心力衰竭风险增加。因可增加Ａ组链球菌潜在的相关感染风险，水痘者避免使用布洛芬。布洛芬禁用于GFR中度下降［60-89 ml/（min·1.73m2）］及以上异常、肾功能不全者，因可加重肾损伤，严重致肾小管、肾乳头坏死。

②镇咳药物

如右美沙芬，可镇咳，可用于咳嗽症状较为明显者及频繁、剧烈干咳或伴有胸痛与高张性气胸者，不推荐用于伴有大量分泌物的咳嗽。

右美沙芬适于2岁以上儿童，一般推荐剂量为2-6岁2.5-5mg/次，6-12岁5-10 mg/次，3-4次/d。

特殊人群：

右美沙芬禁用于有精神病史、精神症状、单胺氧化酶抑制剂停药不满2周者。2岁以下儿童不宜使用。正使用抗抑郁药物、单胺氧化酶抑制剂、中枢神经系统抑制剂者，不宜再使用右美沙芬。

③祛痰药物

如氨溴索、N-乙酰半胱氨酸，可化痰，可用于多痰者，使其易于咳出。

氨溴索儿童常规剂量为口服溶液<2岁7.5mg/次；2-5岁7.5mg/次；>5-12岁15mg/次；>12岁30mg/次，2-3次/d。注射液≤6岁7.5mg/次、2-3次/d；>6岁15mg/次、2-3次/d。冻干粉<2岁5mg/次、2次/d；2-6岁7.5mg/次、3次d；>6岁15mg/次、2-3次/d。

N-乙酰半胱氨酸口服0.1g/次、2-4次/d。雾化吸入0.1-0.3g（1-3ml）/次、1-2次/d。

特殊人群：

氨溴索慎用于胃溃疡者。正使用强效镇咳药物者，避免同用氨溴索，以免稀化的痰液阻塞气道。

N-乙酰半胱氨酸禁用于严重呼吸道阻塞、支气管哮喘者，尤其是雾化吸入或气管内滴注，因可引起支气管痉挛、呛咳。有支气管痉挛史、老年人伴有呼吸功能不全者慎用。正使用强效镇咳药物、酸性药物者，避免同用N-乙酰半胱氨酸。

参考文献：

1.儿童肺炎支原体肺炎诊疗指南（2023年版）

2.抗菌药物临床应用指导原则（2015年版）

3.抗菌药物药代动力学/药效学理论临床应用专家共识[J].中华结核和呼吸杂志,2018,41(6):411-414

4.大环内酯类药物的抗菌外作用与临床应用专家共识[J].中华内科杂志,2017,56(7):546-554

5.大环内酯类抗菌药物急诊成人及儿童临床应用指导意见[J].中国急救医学,2020,40(11):1-36-1045

6.老年人多重用药安全管理专家共识[J].中国糖尿病杂志,2018,26(9):714

7.血脂异常老年人使用他汀类药物中国专家共识[J].中华内科杂志,2015,54(5):467-474