导读

急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）是一种危及生命的非心源性肺水肿，可由多种肺内因素（肺炎、误吸等）或肺外因素（脓毒症、急性胰腺炎、外伤等）所诱发，导致严重低氧血症、肺顺应性降低、动静脉分流增多和生理死腔增加。肺保护机械通气策略仍是其主要的且被广泛接受的治疗措施。近期，《中国成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断与非机械通气治疗指南（2023）》发布，旨在为 ARDS 患者机械通气之外的管理提供临床指导，以下为主要推荐意见。

 

ARDS的诊断

 

最近发布的新定义拓宽了ARDS的诊断范围，允许SpO₂/FiO₂≤315 mmHg同时SpO2≤97%（SpO₂/FiO₂在SpO₂＞97%时无效）作为低氧血症的判定标准。

 

当SpO₂≤97%时，SpO₂/FiO₂可用于ARDS严重程度分级：235 mmHg＜SpO₂/FiO₂≤315mmHg为轻度，148 mmHg＜SpO₂/FiO₂≤235 mmHg为中度，SpO₂/FiO₂≤148 mmHg为重度，分别对应柏林定义分级标准：200 mmHg＜PaO₂/FiO₂≤300mm Hg 为轻度，100mmHg＜PaO₂/FiO₂≤200 mmHg为中度，PaO₂/FiO₂≤100 mmHg为重度。

 

新定义将ARDS分为三个特定类型，具体如下：①插管ARDS：与柏林定义基本一致；②非插管ARDS：指接受HFNO≥30 L/min或无创正压通气/持续气道正压通气（NIV/CPAP）时呼气末正压（PEEP）至少5 cmH₂O且满足ARDS低氧血者标准者；③资源有限环境下的ARDS：指在资源有限情况下，SpO₂/FiO₂≤315 mmHg同时SpO₂≤97%即可诊断ARDS，不需要PEEP和最低氧流量作为诊断的必要条件。

 

肺水肿的判断一直是ARDS诊断的核心。肺部X线或CT检查可以显示或量化肺水肿，是ARDS诊断的重要依据。但放射学诊断存在辐射，且 CT价格较昂贵，危重患者难以在床旁完成，一定程度上限制了其应用。近年来，超声作为一种便携、廉价、实时、可重复、无辐射的检查手段，被广泛应用于危重患者的床旁监测。肺部超声通过特征性的“B线”征象识别肺水肿，与心脏超声结合，可以与心源性肺水肿做鉴别，被推荐用于ARDS的诊断。

 

推荐意见一览

 

推荐意见：针对ARDS患者，在常规治疗的基础上，指南专家组建议中重度的ARDS 患者在诊断后的24h内加用糖皮质激素治疗（1～2 mg/kg 强的松当量），用药时间1周以内，或根据临床需要决定糖皮质激素的剂量和用药时间（有条件推荐，中等质量证据）。

 

推荐意见：针对ARDS患者，在常规治疗的基础上，指南专家组建议轻中度ARDS患者在诊断后的24h内加用4.8 mg/（kg·d）的中性粒细胞弹性蛋白酶抑制剂治疗，疗程不超过14d（有条件推荐，低质量证据）。

 

推荐意见：针对ARDS 患者，在常规治疗的基础上，指南专家组建议低出血风险（低出血风险定义为HAS-BLED 评分0～2 分）的患者接受肝素抗凝治疗，皮下注射低分子肝素的剂量为2500～5000 U/d，肌酐清除率小于 30 mL/min者不建议使用低分子肝素（有条件推荐，中等质量证据）。

 

推荐意见：指南专家组建议重度ARDS患者，在设备条件允许的情况下，可以考虑在常规治疗基础上加用一氧化氮（NO）吸入（有条件推荐，低质量证据）。

 

推荐意见：指南专家组建议在ARDS患者循环稳定的基础上采取限制性液体管理策略（有条件推荐，低证据质量）。

 

推荐意见：指南专家组建议在设备可及、技术可行的前提下，针对无凝血功能障碍或出血风险的中重度ARDS患者，可以考虑在常规治疗的基础上实施体外二氧化碳清除（ECCO₂R）治疗。对采用肺保护性通气并且联合俯卧位通气的ARDS患者，如驱动压≥15 cmH₂O，通气频率＞30次/min，仍存在高碳酸血症且pH＜7.25，但不满足使用ECMO的低氧血症标准，可考虑进行ECCO₂R（有条件推荐，低质量证据）。

 

推荐意见：指南专家组推荐中重度ARDS患者在常规治疗的基础上实施俯卧位通气，每天不少于12h（强推荐，中等质量证据）。

 

推荐意见：对于拔管后的ARDS患者，与传统氧疗或无创正压通气相比，指南专家组建议使用经鼻高流量氧疗（HFNO），并根据患者的临床情况及时调整（弱推荐，低质量证据）。

 

推荐意见：针对疑似ARDS患者，指南专家组建议在以下情况下使用肺部超声：（1）肺部超声可考虑作为X线和CT之前的筛查手段，但是潜在的高假阳性和假阴性率值得关注；（2）在X线和CT不可及，或者患者情况不允许（主要包括病情危重，无法转运或转运风险高的患者）接受X线或CT检查的情况下使用；（3）肺部超声可考虑作为疑似ARDS患者的日常病情评估手段之一。（有条件推荐，极低证据质量）。

 

以上内容来自：

1. 中国研究型医院学会危重医学专委会, 宁波诺丁汉大学GRADE中心. 中国成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断与非机械通气治疗指南（2023）[J]. 中国研究型医院, 2023, 10(5): 9-24.

>>>直接点击阅读：中国成人急性呼吸窘迫综合征（ARDS）诊断与非机械通气治疗指南（2023）

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