作者：张锟艺，肖旭平，湖南师范大学附属第一医院/湖南省人民医院耳鼻咽喉头颈外科
5 临床治疗方案
5.1 保守治疗方案
5.1.1 健康教育 妊娠期鼻炎有自限性，故应加强对病人的健康咨询和教育。让患者知晓PR的疾病类型，可以给予患者治疗的信心和支持。这有助于减少出现一些患者为寻求“短期疗效”,过量使用一些局部减充血剂，使得鼻部症状加重甚至增加患药物性鼻炎的发生率。
5.1.2 体育锻炼 适量的体育锻炼有帮助改善鼻塞症状的效果。一项随机对照试验表明，坚持每周三次、每次30min 的有氧运动，8周后鼻腔吸气流量峰值(PNIF)和鼻血流量得到改善，鼻部症状也较前有所减轻。然而，该项试验只有27名患者被随机分配，并且还是针对非怀孕的过敏性鼻炎患者进行的[18]。但有相关资料显示，在过敏性鼻炎、哮喘和鼻炎患者中，运动可以通过增加全身性交感神经的活动来降低鼻腔内阻力，减轻鼻部鼻塞等症状的效果可以得以维持[19,20-21]。
5.1.3 改变体位 因为从直立体位改为平躺后会导致中心静脉压增加，引起鼻腔黏膜血管充血，使得鼻腔气流较直立体位时变小，从而加重鼻塞症状。因此，以30°~45°角仰卧位可以帮助改善鼻腔通气量减小的情况[22-23]。
5.1.4 饮食 已有关于一些食物可加重鼻炎症状的研究，虽然还未有应用于PR患者的相关研究，但由此可见，安全的孕期饮食可能对于PR病人有着积极的影响。一项动物研究显示，饮食中的生姜通过减少细胞因子的产生抑制肥大细胞在鼻粘膜中的浸润，导致打喷嚏和揉鼻等过敏性鼻炎症状减少[24]。还有一项研究发现，增加食用维生素C的受试者出现的过敏性鼻炎症状较少。然而，这项研究只考察了儿童的效果，而且在地域上仅限于韩国首尔的受试者[25]。还有一项研究表明，在婴儿期和成年期食用含油脂多的鱼类[26]和富含n-3脂肪酸的食物[27]可减少患过敏性鼻炎的风险，但未提示有减轻已患有该病的病人的症状。
5.1.5 鼻腔冲洗 Ellegard[5]等认为,生理盐水鼻腔冲洗法可以改善鼻腔黏膜功能,清除鼻腔内分泌物及干痂,从而可以帮助保持鼻腔通畅,而且使用可以不限次数,操作简便，并且不用担心用药安全，被认为是妊娠期鼻炎的首选治疗方法。也是现今公认的一线治疗方法。 3%高渗盐水可减轻鼻黏膜水肿，改善黏膜纤毛功能[28]。李越等[29]提出采用3%高渗盐水盥洗法，让患者以仰卧姿势躺平,将头部向前倾斜30°，张口自然呼吸。将多功能鼻腔冲洗器插入患者鼻腔中，压紧双侧鼻翼，低头保留盥洗液5min左右，再对剩余冲洗液进行冲洗，每天冲洗两次，连续冲洗4周，且把该种治疗方法与生理盐水鼻腔冲洗进行了对照比较，该研究采用鼻部气流感觉评分、鼻内镜检查以及不良后果（如鼻腔刺激感、流鼻血、头痛、耳痛等）发生率作为评价标准，结果表明使用3%高渗盐水盥洗法治疗的患者较使用生理盐水鼻腔冲洗的患者鼻塞症状改善度更高，不良反应发生率更低。
5.2 临床药物方案
针对治疗非孕的鼻炎患者，英国国家临床优化研究院（NICE）和英国过敏与临床免疫学会总结了五大类药物：口服和鼻用类固醇激素药物、鼻腔减充血剂、口服和鼻用抗组胺药、鼻内色胺药和鼻内抗胆碱药[30-31]。然而，由于考虑到某些药物存在致畸风险，孕期药物的选择必须非常谨慎。美国食品药物管理局（FDA）曾根据潜在的胎儿风险将怀孕期间使用的药物分为A至D类，包括X类[32]。英国国家处方集（BNF）也针对每种药物在妊娠期的使用给出了建议[33]。
5.2.1 鼻用皮质类固醇激素类 目前有几种局部鼻用类固醇制剂广泛用于鼻炎患者。一般来说，所有的现代鼻腔类固醇喷雾剂都被认为对妊娠是安全的[33]。包括氟替卡松鼻喷剂、布地奈德鼻喷剂和莫米松鼻喷剂。研究表明，布地奈德鼻喷剂为妊娠期女性最佳推荐使用药物，其推荐剂量为每个鼻孔50微克,每天最多两次[34-35]更高剂量的药物是否具有相同的安全性尚未研究清楚[36]。虽然鼻用类固醇制剂的全身吸收可以忽略不计，但没有足够的证据表明其对胎儿的确切影响。一项针对PR患者的安慰剂对照随机研究显示，氟替卡松与安慰剂相比，在日常症状评分、鼻腔呼气峰值流量和声学鼻测量方面在治疗前后没有任何益处[37]。然而，这项研究只纳入了53名孕妇作为试验对象，总体是非常有限的，所以关于氟替卡松治疗PR的疗效还有待进一步研究。
5.2.2 口服皮质类固醇药物 口服皮质类固醇药物通常被用于治疗中-重度鼻炎、哮喘等疾病。有研究表明，在妊娠前三个月有服用类固醇类药物史的孕妇，胎儿出现唇裂(包括或不包括腭裂)的风险略有增加[38]。然而，并没有研究证据表明口服皮质类固醇药物会增加妊娠期不良结局的发生率，如先兆子痫、低出生体重或早产等[39]。尽管如此，长期口服皮质类固醇药物存在其他副作用，如高血糖，甚至还可导致妊娠期糖尿病，这可能会对母亲和胎儿增加相关风险。因此，若考虑选择该种药物，应根据每个病人的具体情况进行风险-效益分析。
5.2.3 鼻腔减充血剂 鼻腔减充血剂通过作用于肾上腺素受体从而影响交感神经，诱发鼻腔血管收缩，从而减轻鼻塞症状[40]，短期使用鼻腔减充血剂可以帮助缓解鼻塞等症状，但长期使用会出现鼻部症状恶化的反弹效应[41]。最近一项回顾性研究评估了口服和外用减充血剂对造成胎儿先天性畸形的影响。在孕早期母体接触苯肾上腺素和苯丙醇胺后，分别增加了胎儿发生房室间隔缺损、幽门狭窄和外耳畸形的风险。并且还提出，在孕早期使用伪麻黄碱、鼻内减充血剂和咪唑啉衍生物（如羟甲唑啉）可以导致胎儿发生幽门狭窄和气管食道瘘的风险增加[42]。尽管如此，作者指出，回忆偏差可能影响了结果。此外，这类出生异常的绝对风险仍然很低（每1,000名活产婴儿中有0.34 例出现房室间隔缺损）[43]。该研究最后还指出，口服减充血剂和鼻腔减充血剂与一些不常见的特定出生缺陷风险之间存在关联[44]。根据针对非孕期鼻炎患者的研究，使用这些药物还可出现一些副作用，如血压升高、心悸、睡眠障碍和震颤[45]。因此，目前的建议是，在怀孕前3个月应避免使用口服减充血剂[34]。
5.2.4 抗组胺类药物 抗组胺类药物为H1受体阻断剂，被广泛用于过敏性鼻炎的治疗方案中。有研究评估了H1受体阻断剂在怀孕期间的使用对孕妇及胎儿的影响，其中在一项对20多万名妇女的荟萃分析中发现孕期使用H1受体阻断剂并没有增加对胎儿的致畸风险[46-48]。虽然第一代口服抗组胺药（如氯苯那敏、异丙嗪）与第二代抗组胺药（如氯雷他定、西替利嗪、阿扎司汀）相比，其在妊娠期的安全性有着更广泛的研究。但《变应性鼻炎及其对哮喘的影响》（ARIA） 指南建议，由于第一代抗组胺药的选择性差，且有嗜睡等副作用，应尽可能避免对患者使用[49]。第二代抗组胺药物中研究得最多的是西替利嗪[50-52]和氯雷他定[53-54],研究表明两者在孕期使用具有良好的安全性。同时它们也被纳入了治疗哮喘[55]和慢性荨麻疹[56]管理的怀孕指南中。此外，西替利嗪还可以帮助缓解妊娠期的恶心和呕吐[57]。因此，第二代口服抗组胺药通常是治疗PR的首选。
5.2.5 色酮类药物 色酮类药物是肥大细胞稳定剂，拥有防止IgE介导的脱颗粒的作用[58]。尽管到目前为止还没有在孕妇中进行前瞻性试验，但在动物或人类中没有发现这些药物的致畸风险增加[59,60]。因此，英国国家处方集（ British National Formulary ,BNF）指出，吸入性色甘酸可以在怀孕期间正常使用，但口服制剂在怀孕期间使用是否会造成母体及胎儿危害还暂未有研究报道[40]。因此，考虑到安全性，一般推荐将吸入色甘酸作为过敏性鼻炎孕妇的第一线治疗药物[34,61]。
5.2.6 抗胆碱能药物 尚未有研究证据表明应用抗胆碱能药物对动物具有致畸性，但缺乏在人类群体中的研究试验[62]。因此，如果经过评估风险-效益分析后，潜在益处大于风险，孕期鼻炎患者可以采用0.03%的异丙托溴铵鼻喷雾剂帮助缓解症状[33]。表格1回顾了所讨论的妊娠期鼻炎常用药物治疗方案，以及每一类中的常见药物和它们在妊娠期的安全用药相关摘要。
5.3 经鼻腔超声雾化治疗
5.3.1 0.9％氯化钠溶液鼻腔超声雾化 蔡岱吟等[63]提出0.9％氯化钠溶液20mL进行鼻腔超声雾化治疗，1~2次／d，每次治疗时间20分钟，并把该种治疗方法与0.9％氯化钠溶液进行鼻腔冲洗进行对照比较。结果显示，使用生理盐水鼻腔超声雾化治疗后的患者鼻部症状要轻于使用生理盐水鼻腔冲洗的患者，并用VAS评分作为评价疗效的指标，结果提示鼻腔超声雾化在减轻鼻腔黏膜反应及改善鼻部各项症状方面，效果好于盐水鼻腔冲洗治疗方法
5.3.2 维生素C雾化吸入治疗 由于维生素C为天然抗氧化剂，还可提升机体免疫功能。若加温后于雾化吸入,作用于鼻腔黏膜，有助于增加毛细血管通透性。汪兰玲[64]提出采用洗鼻疗法联合维生素C雾化吸入治疗，并将其与生理盐水鼻腔冲洗进行疗效对照比较，结果提示两组患者接受治疗后的鼻部症状较治疗前均减轻，且联合维生素C雾化吸入治疗组较生理盐水鼻腔冲洗组疗效更显著。有学者认为维生素C具有修复鼻腔黏膜的功能，并可加速受损鼻腔黏膜的恢复，对于妊娠期妇女，在孕期适量补充维生素C也有益无害。
5.3.3 中药雾化吸入治疗 周永梅[65]提出在进行3%高渗盐水鼻腔冲洗的基础上采用加热3%高渗盐水至40℃左右，选择甘草、黄芩、蒲公英等多种中药进行雾化治疗。并与3% 高渗盐水加热至40℃进行鼻腔冲洗进行对照比较，结果提示中药雾化结合3%高渗盐水鼻腔冲洗法用来治疗妊娠期鼻炎的效果优于3%高渗盐水鼻腔冲洗单独治疗。但上述雾化吸入治疗方法疗效评估系非随机单中心对照研究，缺乏进一步随机多中心的研究。
6 机械疗法
由于PR还会导致孕期出现睡觉打鼾和阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）的发生。针对这一并发症，石静等[66]提出经鼻塞持续气道正压通气（continuous positive airway pressure, CPAP）可作为当前治疗妊娠期合并中重度OSAHS的重要方式。对于在睡眠期间出现呼吸暂停的孕妇，若不及时采取早期干预治疗，极容易造成心动过速、低氧血症等多种严重后果，严重时可导致死亡。所以，对于妊娠合并中重度OSAHS的患者，目前主要治疗手段为无创通气，其能够对其症状起到改善作用，避免对于孕妇及胎儿的健康造成威胁。且国内外研究表明，CPAP治疗能够显著降低妊娠期合并中重度OSAHS患者体内炎症因子水平，并能降低妊娠期不良结局的发生[67-69]。
7 总结
以上总结了针对于妊娠期鼻炎患者的各种临床治疗及用药方案。治疗PR的首要重点是要有一个准确的诊断，需要对出现鼻部症状的患者明确其发病原因，因为这影响着治疗方案的选择。对于PR患者来说，保守治疗方案的选择是很重要的。对患者进行健康咨询和教育，让其了解困扰的鼻塞等症状在产后通常是会消失的且没有后遗症的，从而可以提供缓解患者紧张焦虑情绪。还有例如适量的体育锻炼、改变体位、鼻腔冲洗在孕期都是非常安全的治疗方法。
对于妊娠期鼻炎患者以及孕前即确诊患有过敏性或非过敏性鼻炎的患者，布地奈德鼻喷剂被证实是孕期应用最安全的鼻用皮质类固醇类药物。口服类固醇类药物一般不推荐应用于PR患者，但若同时患有中重度鼻炎、哮喘等，选择用药时应与病人、产科医生和耳鼻喉科医生共同进行风险-效益分析，以确保孕期用药安全性。口服和鼻用减充血剂在短期内的疗效是可见的。但有研究证据表明，口服和鼻用减充血剂与胎儿先天性心脏、耳朵、肢体和肠道畸形缺陷相关联。在抗组胺药方面，推荐使用第二代药物，如西替利嗪和氯雷他定。对于孕前即确诊过敏性鼻炎的孕妇，一般推荐使用色甘酸钠作为一线药物。异丙托溴铵也是一种有效的药物，在动物实验中没有显示出任何致畸作用，但是否对于人体会造成潜在影响，还需要进一步研究。现国内已开展了多种利用超声雾化机器辅助药物的方式来治疗妊娠期鼻炎，并且根据其与生理盐水鼻腔冲洗治疗方法的最终对照试验结果来看，疗效均要超过传统的生理盐水鼻腔冲洗法。但是由于开展的大多数研究系非随机单中心对照研究，继续开展有关治疗方法的随机多中心的研究仍有必要。
参考文献略。
来源：张锟艺,肖旭平.妊娠期鼻炎患者临床治疗及用药方案的研究进展[J/OL].山东大学耳鼻喉眼学报:1-12[2023-10-05].
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