导读
前列腺增生激光治疗是通过不同激光能量平台，对增生的前列腺进行剜除、汽化或消融等手术治疗，解除由前列腺增生导致的下尿路症状（LUTS）。随着前列腺激光治疗技术的逐步普及，亟须总结相关专家经验，明确如何针对性选择前列腺激光治疗方式，控制并发症的发生，从而保障手术安全。因此，上海市医学会泌尿外科专科分会组织专家制定了该项共识，医脉通整理其中要点如下，供相关临床医师参考。
前列腺增生激光手术的激光种类（见前期文章）
推荐意见1（强推荐）：激光不同的波长决定了与组织相关作用的强度。
推荐意见2（强推荐）：根据患者具体病情选择合适的前列腺激光手术类型。
前列腺激光剜除手术
推荐意见3（强推荐）：激光介导的经尿道前列腺剜除术是良性前列腺增生（BPH）一线治疗术式，尤其适用于前列腺体积≥80 mL和（或）需要彻底解除梗阻的患者。
推荐意见4（强推荐）：激光介导的经尿道前列腺剜除术的禁忌证较经尿道前列腺切除术（TURP）更少，需把握的手术禁忌证包括尿道狭窄、泌尿系感染、前列腺肿瘤、全身情况差等。
推荐意见5（强推荐）：根据患者前列腺情况设计HoLEP具体手术方式。
推荐意见6（强推荐）：术中掌握寻找前列腺外科包膜、止血、尿控功能的保护、粉碎组织的操作要点。
推荐意见7（强推荐）：术后注意预防和治疗出血、排尿困难、尿失禁等并发症。
01适应证
经尿道前列腺激光剜除术的适应证：（1）国际前列腺症状评分（IPSS）评分＞12分的中、重度LUTS且生活质量（QoL）降低的患者，尤其是药物治疗效果不佳或拒绝药物治疗者；（2）BPH患者存在的尿潴留、膀胱结石、
推荐适应证：（1）前列腺体积≥80 mL；（2）膀胱功能差或较差，需要彻底解除梗阻的患者。
02禁忌证
激光介导的经尿道前列腺剜除术的禁忌证较TURP少，可适用于安装心脏起搏器、服用抗凝药物的患者。其主要禁忌证：（1）尿道狭窄不能置入操作镜鞘；（2）严重的泌尿系感染；（3）术前明确诊断为前列腺肿瘤；（4）合并严重心、脑血管疾病，
03术前准备
术前对患者行全面细致的检查，完善心、脑、肺、肝、肾和凝血功能检查，对患者存在的高血压、心脏病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、脑血管疾病、凝血功能障碍、糖尿病、感染等基础疾病经内科积极治疗后，术前针对基础疾病进行评估，以降低麻醉和手术风险。（1）根据IPSS评分和尿流率，或尿动力学术前检查、泌尿系超声检查了解前列腺体积和残余
04手术方式
一般采用全身麻醉或硬膜外阻滞麻醉，手术取截石位。目前经尿道前列腺激光剜除术的剜除方式主要有“三叶法”“两叶法”和“整叶法”或“隧道法”。“仁济保留部分尿道黏膜的改良三叶法”的术式较适合初学的术者，在早期学习中更易操作。尤其对于中叶明显凸出于膀胱内的BPH患者，在完成中叶剜除后可有一个更好的进出水通道，从而使术野更清晰，降低操作难度。
“两叶法”术式用于中叶无明显增生的患者，可以简化手术步骤，缩短手术时间；根据前列腺增生的形态可与“三叶法”交替使用。
“整叶法”或“隧道法”用于腺体较大且表面黏膜血管丰富的BPH患者，“整叶法”剜除可减少术中黏膜血管的破坏，术中出血少，手术时间短。
05术后处理
手术当天禁食，静脉注射广谱抗生素预防术后感染。术后6h可逐步恢复饮食，鼓励患者早期活动。术后24h以0.9%
06术后并发症及其防治
（1）术后出血：发生率低，多经保守治疗治愈。加快术后膀胱冲洗速度并保持冲洗通畅，同时调整导尿管气囊的大小，进行牵拉止血也可对静脉性渗血或小动脉出血起到很好的止血作用。如患者发生明显的膀胱填塞，建议及早于膀胱镜下进行止血。
（2）排尿困难：拔除导尿管后排尿困难多与尿道
（3）尿失禁：术后尿失禁的主要原因为尿道外括约肌损伤、尿道膜部复合体的保留不充分。术后感染、膀胱刺激症状和BPH患者的外括约肌长期受压迫致废用性功能不全也是其原因。短期的尿失禁可通过药物或者盆底功能锻炼、生物反馈，乃至针灸等方法来促进其恢复。因术中括约肌的永久性损伤而导致的真性尿失禁发生率极低，可能需要男性吊带或行人工括约肌手术来处理。
07手术技巧
前列腺激光剜除手术的操作要点是术中寻找前列腺外科包膜、止血、尿控功能的保护和粉碎组织。
（1）寻找前列腺外科包膜：术中如何找到正确的前列腺外科包膜是开展HoLEP的首要问题。通常，在精阜两侧及前方的包膜最浅，只要将镜鞘轻靠前列腺，利用能量平台切开尿道，就能使腺体与包膜逐渐分离而显露前列腺外科包膜，随后沿着包膜平面进行手术的延展。
（2）术中止血：前列腺剜除手术，尤其是激光剜除手术的止血需要更多的手术技巧。由于激光的发射呈点状，不能像电切环一样，在压迫出血点的同时进行止血。因此，保持良好的手术视野，明确出血点后再进行“点对点”的止血尤为关键。在止血的同时，术者需掌握好光纤与出血点之间的距离，并保持稳定，确定无出血后再离开。
（3）术中尿控功能的保护：术中尽量做到尿道外括约肌无损伤和膜部尿道复合体的完整保留以保护尿控功能。通常，直接的外括约肌损伤发生率不高，术中应尽可能多利用能量平台的切割或爆破力，少用镜鞘进行钝性撬拨，避免镜鞘力量支点作用在外括约肌上，从而导致外括约肌损伤。
（4）粉碎组织粉碎组织的两个要点：①保持粉碎视野清晰，需在粉碎前对手术视野进行充分的止血。②保持膀胱的充盈和进水通畅，除粉碎吸引器械外不需要开放另外的出水通道。如感觉出水过快，膀胱充盈欠佳，可给予两路进水，从而避免误吸膀胱壁，造成膀胱损伤。
前列腺梗阻的激光汽化治疗
推荐意见8（强推荐）：80、120、180 Ｗ光选择性前列腺汽化术（PVP）可替代TURP治疗前列腺体积为30~80 mL的良性前列腺梗阻（BPO）患者。
推荐意见9（弱推荐）：80、120、180 Ｗ PVP可用于前列腺体积为30~80 mL、行抗血小板或抗凝治疗的BPO患者。
推荐意见10（强推荐）：120 W二极管激光前列腺汽化术较TURP有更强的止血能力，可缩短患者导尿管留置时间及住院时间。
推荐意见11（弱推荐）：120 W二极管激光前列腺汽化术可用于行抗血小板或抗凝治疗的BPO患者。
前列腺增生激光消融治疗
推荐意见12（强推荐）：前列腺内经会阴前列腺激光消融术（TPLA）的手术禁忌证为尿道、膀胱、前列腺手术史，尿道狭窄，神经源性膀胱，PSA水平升高且不能排除前列腺癌。
推荐意见13（弱推荐）：前列腺内TPLA适合于全身情况较差，无法行全身麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉，但需行手术治疗年龄较轻、对性功能保护有强烈愿望的BPH患者。
前列腺增生激光手术安全性及其并发症
推荐意见14（强推荐）：前列腺增生激光手术术后并发症种类与TURP无明显差异。
推荐意见15（弱推荐）：不同种类激光手术术后并发症的差异多由手术方式（如HoLEP、GL-PVP等）所致。
表1 经尿道前列腺增生激光手术后近、远期并发症
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