作者：柯美莲，洪艺煌，许雅云，漳州市第二医院福建医科大学临床医学部妇产科，厦门大学附属第一医院妇产科国家妇产科疾病临床医学研究中心福建分中心福建省生殖健康临床医学研究中心厦门市妇科疾病研究与诊疗重点实验室

 

子宫瘢痕缺损（previous cesarean scar defect，PCSD），指子宫下段剖宫产术后，由于切口愈合不良，子宫瘢痕处局部肌层变薄，形成一个凹陷与宫腔相通，导致部分患者出现一系列临床症状。主要表现为经期延长、继发不孕及腹痛等，其发生率为19.4%～88%，是剖宫产术后远期并发症之一，并随着检查手段和对疾病认识的提高，发病率呈上升趋势。PSCD对患者的日常生活及再次妊娠均可造成不良影响。目前，其手术指征及手术方式等问题存在争议。本文主要从两个方面研究探讨子宫瘢痕缺损，一方面分析比较子宫瘢痕缺损修补术4种手术方式的疗效及利弊，探讨患者如何选择最合适的治疗方式；另一方面通过PCSD再妊娠相关问题的分析，探讨子宫瘢痕缺损再妊娠前先行手术治疗的必要性。

 

1.1     一般资料    

选择2016年1月1日至2021年12月31日厦门大学附属第一医院收治的经阴道超声、宫腔镜诊断为子宫瘢痕缺损患者1251例为研究对象，未行瘢痕缺损手术者859例，行瘢痕缺损手术者392例，其中经阴道子宫瘢痕缺损修补术34例（阴式切开组），宫腹腔镜子宫瘢痕缺损切开缝合术75例（宫腹腔镜切开缝合组），宫腔镜子宫瘢痕缺损电切术168例（宫腔镜组），宫腹腔镜子宫瘢痕缺损折叠缝合术115例（宫腹腔镜折叠缝合组），回顾性分析其临床资料及随访其预后。所有患者均签署知情同意书，本研究经厦门大学附属第一医院伦理委员会审批通过（伦理号：KY2023-038）。4组患者的年龄、剖宫产次数、月经延长时间、痛经、不孕、体重指数（BMI）等一般资料比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性，见表1。所有患者中再次妊娠者165例，其中瘢痕缺损手术后再妊娠27例，未行瘢痕缺损手术再妊娠138例，回顾性分析其临床资料及随访其预后。两组的中位年龄分别为30（28，35）岁、29（28，33）岁，差异无统计学意义（P =0.052），两组的剖宫产次数中位数分别为1（1，1）次、1（1，1）次，差异无统计学意义（P =0.248），具有可比性。

 

1.2    方法

 

1.2.1    入选标准    （1）至少有1次子宫下段剖宫产史。（2）经阴道超声及宫腔镜诊断为子宫瘢痕缺损。排除标准：（1）患者有子宫肌瘤、子宫内膜息肉、妇科肿瘤、内分泌异常等可能引起异常子宫出血的疾病。（2）患者合并心脏病、高血压、糖尿病及肝肾功能不全等内科合并症。1.2.2 观察指标患者入院时的年龄（岁）、剖宫产次数、月经延长时间、痛经、不孕、BMI、子宫后位、瘢痕体质、手术方式、术中出血量、手术时间、住院时间、治疗费用，术后1、3、6个月随访月经恢复情况，阴道超声了解切口瘢痕缺损改善情况，评价手术疗效。月经改善情况评价标准：（1）显效：经期缩短至7d以内。（2）有效：经期较术前缩短3d以上，但经期总天数仍大于7d。（3）无效：经期无变化或者缩短时间小于3d。月经改善总有效率=（显效病例数+有效病例数）/总病例数×100%。对比瘢痕缺损修补术与未行瘢痕缺损修补术两组孕妇的瘢痕妊娠率、不完全性子宫破裂率、妊娠天数、自然流产率、胎盘植入率、前置胎盘率、新生儿出生体重、Apgar评分（1min，5min）、宫缩乏力率、产后出血量及产后大出血率等情况，瘢痕妊娠是指既往行剖宫产术的女性再次妊娠后，胚胎着床于既往剖宫产切口瘢痕部位，随着妊娠的进展，妊娠组织与子宫肌层粘连、植入。产后大出血：无论何种分娩方式，胎儿娩出后24h 内累积出血量≥1000mL或失血伴有低血容量的症状和体征。

 

1.3     统计学处理    

使用SPSS 25.0 统计软件进行数据分析。患者年龄、剖宫产次数、月经延长时间、BMI、术中出血量、手术时间、住院时间、治疗费用、剖宫产次数、妊娠天数、新生儿出生体重、Apgar评分及产后出血量等资料为计量资料，经正态分布检验均不服从正态分布，方差齐性均不齐，用中位数（四分位数间距）表示，组间差异用非参数检验（Kruskal-Wallis 秩和检验）。组间的两两比较采用Dunn 法，检验水准经Bonferroni 校正（P ＜0.05/n），即P ＜0.008（0.05/6）为差异有统计学意义。子宫后位率、痛经率、不孕率、有效率、瘢痕体质率、瘢痕妊娠率、自然流产率、胎盘植入率、不完全性子宫破裂率、产后大出血率等为计数资料，采用频数及率进行描述，组间比较采用χ2检验，P ＜0.05为差异有统计学意义。

 

2.1    4种子宫瘢痕缺损手术患者治疗情况比较    阴式切开组、宫腔镜组及宫腹腔镜折叠缝合组手术均顺利完成，宫腹腔镜切开缝合组有1例行宫腹腔镜子宫瘢痕缺损切开缝合术时出现膀胱破裂，行膀胱修补术，术后留置导尿3周后好转。宫腔镜组术中出血量、住院时间、手术时间、治疗费用相比于其他3组差异有统计学意义（P＜0.001）。见表2。

 

2.2     子宫瘢痕缺损修补术后随访情况比较    月经改善总有效率阴式切开组、宫腔镜组、宫腹腔镜切开缝合组及宫腹腔镜折叠缝合组分别为85.3%（29/34）、58.3%（98/168）、82.7%（62/75）、88.7%（102/115）；其他3组的有效率明显高于宫腔镜组（χ2=45.143，P ＜0.05）。见表3。

 

2.3     行子宫瘢痕缺损手术与未行手术者两组再妊娠相关资料比较    未行子宫瘢痕缺损修补术者再妊娠138例，行子宫瘢痕缺损修补术者再妊娠27例。两组瘢痕妊娠率、妊娠天数、不完全性子宫破裂率比较，差异有统计学意义（P ＜0.05），自然流产率、胎盘植入率、前置胎盘率、新生儿出生体重、Apgar评分（1min，5min）、宫缩乏力率、产后出血量及产后大出血率等的比较，差异均无统计学意义（P ＞0.05），见表4。

 

3讨论 

      

子宫瘢痕缺损有药物和手术治疗两种治疗方式。药物治疗以调经为主，主要有雌孕激素、左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS，曼月乐）治疗，是通过改善瘢痕缺损的血液循环，并促使瘢痕缺损内膜与宫腔内膜同时发育同时剥脱等来改善经期延长症状。其仅适用于无生育要求的患者，有文献报道药物治疗时经期正常，停药后症状易复发。对于经期延长症状严重或者药物治疗失败者建议手术治疗。主要的手术治疗方式为以下4种：经阴道子宫瘢痕缺损修补术、宫腔镜子宫瘢痕缺损电切术、宫腹腔镜子宫瘢痕缺损切开缝合术、宫腹腔镜子宫瘢痕缺损折叠缝合术。有学者在最近的一项系统评价和再分化研究治疗症状性PCSD 的最佳手术方式时提出，对于任何有症状的PCSD或未来有生育愿望的妇女，均应进行手术干预。本研究中宫腔镜子宫瘢痕缺损电切术治疗经期延长的总有效率58.3%，总体有效率仍较高，接近Moran等、张智勤等所报道的63%的有效率，该手术具有创伤小，恢复快，有症状的月经不调出血患者可以考虑行宫腔镜下子宫瘢痕缺损切除术。有文献报道，宫腔镜手术的经期延长症状改善率可达80%，同腹腔镜手术的有效率相当。但其他的研究结果提示，宫腔镜组有效率低于阴式组、宫腹腔镜子宫瘢痕缺损切开缝合组及宫腹腔镜子宫瘢痕缺损折叠缝合组，这与本研究的观察结果相似。由于宫腔镜手术仅去除开口处纤维环及电灼瘢痕缺损处内膜组织，术后瘢痕缺损仍然存在，术中存在子宫破裂可能，再次妊娠容易出现瘢痕妊娠、子宫破裂大出血等可能，不推荐作为首选的治疗方法。本研究中经阴道子宫瘢痕缺损修补术的有效率达85.3%，有效率较高，同文献报道的总体有效率90%接近，但阴式入路由于解剖空间狭小，不易进入子宫和膀胱腹膜，在识别PCSD方面存在一定的缺陷。宫腹腔镜子宫瘢痕缺损切开缝合术及宫腹腔镜子宫瘢痕缺损折叠缝合术均能从解剖上一定程度恢复其组织结构，解除子宫瘢痕缺损部分肌层薄弱的状态，从而改善经期延长症状，修补肌层缺损从而减少再妊娠的并发症。文献报道，宫腹腔镜联合手术治疗PCSD的有效率高达95%，本研究中治疗经期延长方面宫腹腔镜子宫瘢痕缺损切开缝合术及宫腹腔镜子宫瘢痕缺损折叠缝合术总有效率分别为82.7%、88.7%。但宫腹腔镜联合子宫瘢痕缺损切开缝合术在缝合时存在组织对合困难的问题，主刀医师必须具备丰富的腹腔镜手术经验；再次妊娠需等待切口愈合后；宫腹腔镜瘢痕缺损折叠缝合是直接将瘢痕折叠进行缺损的修复，此手术方式可缩短术后避孕时间，尤其适用于部分年龄较大且生育要求迫切的患者。

 

综上所述，宫腔镜手术时间最短，腹腔镜手术时间较长，而术中出血量4种手术方式相似。接受腹腔镜联合宫腔镜手术的患者似乎受益最大，因为其可以充分暴露瘢痕缺损，从而实现完全切除。因此，该方法在减少瘢痕缺损深度和改善经期延长持续时间方面最有效。

  

本研究通过对比行子宫瘢痕缺损修补术与未行子宫瘢痕缺损修补术两组妊娠妇女的妊娠结局，发现行子宫瘢痕缺损手术可降低妊娠妇女瘢痕妊娠率、不完全性子宫破裂率，增加妊娠天数。故有生育要求者建议孕前先行子宫瘢痕缺损修补术治疗。宫腔镜手术是一种破坏型手术，术后瘢痕缺损仍然存在，其肌层薄，再次妊娠容易出现瘢痕妊娠、子宫破裂大出血等可能。经阴道子宫瘢痕缺损修补术、宫腹腔镜子宫瘢痕缺损切开缝合术及宫腹腔镜子宫瘢痕缺损折叠缝合术均是从解剖上一定程度恢复其组织结构，解除子宫瘢痕缺损部分肌层薄弱的状态，从而减少再妊娠的并发症。且这3种术式均具有月经改善疗效理想，术后妊娠率高，阴道流血少，术后恢复快等特点，故有生育要求者可选择经阴道子宫瘢痕缺损修补术、宫腹腔镜子宫瘢痕缺损切开缝合术及宫腹腔镜子宫瘢痕缺损折叠缝合术。但经阴道子宫瘢痕缺损修补术、宫腹腔镜子宫瘢痕缺损切开缝合术均是将瘢痕缺损切除后重新缝合，存在子宫肌层切开再愈合的过程，需严格避孕2年以上方可继续妊娠。而宫腹腔镜子宫瘢痕缺损折叠缝合术的机制是折叠缝合增加了缺损凹陷区域的厚度，减少了子宫破裂的风险，且子宫肌壁只是折叠并没有切开，减少了肌层切开愈合的时间，可缩短术后避孕时间。有报道显示，宫腹腔镜子宫瘢痕缺损折叠缝合术仅需避孕1～2个月。故子宫瘢痕缺损有生育要求的患者若近期无生育要求推荐行经阴道子宫瘢痕缺损修补术。若近期有生育要求推荐行宫腹腔镜子宫瘢痕缺损折叠缝合术。对于同时合并输卵管堵塞需行输卵管整形术的患者，因其术后半年内妊娠概率高，此类患者可选择施行宫腹腔镜子宫瘢痕缺损折叠缝合术。

 

参考文献略。

 

来源：柯美莲，洪艺煌，许雅云，等.子宫瘢痕缺损手术指征与手术方式的探讨［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023,39(8)：837-841.

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