作者：李冲，刘向云，田石榴，上海体育学院；贾杰，复旦大学附属华山医院

帕金森病（Parkinson’s disease，PD）是以多巴胺能神经元变性为主要病理特征的慢性进行性神经退行性疾病。当多巴胺能神经元丢失程度大于50%时，PD患者可出现运动症状和非运动症状。疼痛是PD患者最常见的非运动症状，68%～95%的PD患者会出现疼痛，且一般于运动症状出现前出现。

目前针对PD患者疼痛的药物治疗效果往往不佳，而长期的疼痛会严重降低PD患者的生活质量，并对PD患者的精神心理造成一定负面影响。随着现代康复医学的不断发展，对PD患者进行康复评定与康复治疗或将给PD患者的疼痛治疗带来新思路。基于此，本文对PD疼痛分类及国内外PD疼痛康复进展进行叙述，以期为未来进一步开展PD疼痛治疗相关研究提供参考。

1.帕金森病疼痛分类

PD疼痛主要可分为肌肉骨骼性疼痛、神经根性疼痛、肌张力障碍性疼痛、中枢性疼痛以及其他类型疼痛。PD肌肉骨骼性疼痛通常是指患者因患侧肢体的关节或肌肉缺乏运动、肢体僵硬、走路姿势异常等而导致的疼痛，常发生于PD患者的颈肩部、脊柱旁和小腿肌肉。已有研究表明，“粘连性肩关节囊炎”可作为PD早期肌肉骨骼性疼痛的警示信号，且肌肉骨骼性疼痛是发生率最高的PD疼痛类型，40%～74%的PD患者可发生肌肉骨骼性疼痛。

PD神经根性疼痛通常是指局限于某一神经根支配区域的手指、脚趾的疼痛或麻木，现有研究认为，神经根性疼痛与PD患者肌张力障碍和姿势异常导致的椎间盘病变密切相关，神经根性疼痛在PD患者疼痛中的发生率为5%～20%。PD肌张力障碍性疼痛为发生于面部、腹背部和四肢的局部肌肉痉挛疼痛或体位异常。

已有研究表明，肌张力障碍性疼痛可能与患者服用抗PD药物和不正确的运动方式相关，肌张力障碍性疼痛在PD患者疼痛中的发生率为8%～47%。PD中枢性疼痛的临床表现为刺痛、烧灼样疼痛、钝痛等多样性、持续性的疼痛。现有研究认为，中枢性疼痛主要发生在PD患者药物治疗失效的阶段，中枢性疼痛在PD患者疼痛中的发生率为10%～12%。PD其他类型疼痛主要包括静坐不能和不宁腿综合征。静坐不能是指患者出现难以描述的疼痛感；不宁腿综合征指PD患者出现四肢强烈不适的感觉异常。

2.帕金森病疼痛的康复评定

2.1　PD疼痛专用评定工具　

PD疼痛专用评定工具主要为国王PD疼痛量表，国王PD疼痛量表可评定PD患者7个维度的疼痛，包括肌肉骨骼性疼痛、慢性疼痛、与症状波动相关疼痛、夜间疼痛、口面部疼痛、神经根性疼痛、水肿性疼痛等。

2.2　PD疼痛非专用评定工具　

PD疼痛非专用评定工具主要包括简化版McGill疼痛问卷、DN4量表、简明疼痛评估量表。简化版McGill疼痛问卷可从疼痛评估指数、视觉模拟评分法评分、疼痛强度评分3个方面对PD患者的疼痛进行评定。DN4量表用于筛查PD患者的神经病理性疼痛，其内容包括对患者的访谈和临床检查2个部分。

简明疼痛评估量表可从疼痛部位、疼痛程度、疼痛治疗方法、疼痛对日常生活活动的影响等4个方面对疼痛进行评定。对于单一维度的疼痛评定，视觉模拟评分法、数字评分法和口述评分法均可用于评定PD患者的疼痛程度，但DWORKIN等的研究显示，对于PD患者疼痛评定更推荐使用数字评分法。

对于多维度的疼痛评定，多选用利兹神经病理性症状和体征评分，包括疼痛问卷和疼痛检查2个部分，但其使用较为复杂，故不适用于基层医院。神经疼痛检测量表可用于区分神经病理性疼痛和伤害性疼痛，目前国内关于该量表的研究较少，有待进一步的研究来验证其在PD患者疼痛评定中的应用。

3.帕金森病疼痛的康复治疗

3.1　运动疗法　

运动疗法包括功能性运动和有氧运动，可有效减轻PD患者的疼痛程度。LENA等的研究纳入6例PD患者进行90min/次，共10次的运动疗法，治疗后采用视觉模拟评分法来评估PD患者的疼痛程度，结果显示，治疗后PD患者的疼痛程度均得到有效缓解。动物实验研究显示，对PD模型大鼠进行40min/次，每周3次的跑台训练，并在跑台训练前后采用机械痛觉测定评估PD大鼠的疼痛，结果显示，经过跑台训练后，PD大鼠前爪的疼痛症状有所改善，且免疫组化分析结果显示前扣带皮质、导水管周围灰质的2型大麻素受体表达增加，丘脑区域的μ阿片受体表达增加。

表明运动疗法可能通过调节上述受体的表达来减轻PD大鼠的疼痛症状，但对临床PD患者的潜在机制仍有待进一步探索。美国物理治疗协会发布的相关指南推荐PD患者采用有氧运动、抗阻运动、平衡训练、步行训练、任务导向性训练和整合训练来缓解疼痛症状。

《欧洲帕金森病物理治疗指南》提出PD物理治疗的5个核心领域主要包括身体能力、转移、体力活动、平衡和步态。此外，其他运动方式如瑜伽疗法、越野行走均能有效改善PD患者的运动功能和生活质量，但目前这些运动方式对PD患者疼痛的疗效还未可知，未来有待进一步的研究来验证。

3.2　水疗法　

水疗法是指在有水的环境中进行康复治疗的一种方法，是运动疗法的一种特殊类型。荟萃分析结果显示，与陆地训练或常规护理比较，水疗法能有效缓解轻中度PD患者的疼痛。已有研究证实，对于PD患者，进行每周2～5次，30～60min/次的水疗法，可显著减轻患者的疼痛程度。水疗法能有效缓解轻中度PD患者的疼痛程度可能与温水能促进患者血液循环，并促进肌肉放松有关。

此外，水疗法可以提供一个舒适、愉快的训练环境，促进患者与康复治疗师的沟通交流，使PD患者保持心情愉悦，从而使疼痛得到有效缓解。目前关于PD患者疼痛的水疗法的研究仍较少，且水疗法缓解PD患者疼痛的机制也尚不明确，未来还需开展大样本量的临床试验来探索水疗法对PD患者疼痛的临床疗效及其潜在机制。

3.3　经皮神经电刺激疗法　

经皮神经电刺激疗法是一种以电流脉冲激活外周神经纤维的非侵入性的电刺激疗法。目前的研究普遍认为，经皮神经电刺激疗法缓解PD患者的疼痛主要基于“闸门控制理论”，即脊髓背角内的胶质细胞存在“闸门”效应，细神经纤维可促进传导过程（打开“闸门”），而粗神经纤维则抑制传导过程（关闭“闸门”）。已有研究显示，高频经皮神经电刺激疗法可激活粗神经纤维，提高脊髓背角胶质细胞的抑制作用，从而阻止疼痛信号的传导。

目前经皮神经电刺激疗法已广泛应用于慢性疼痛、癌性疼痛、术中疼痛、术后疼痛、分娩镇痛等领域，但在PD患者镇痛方面的相关研究还较少，仅有一篇会议论文对此进行了报道，该研究纳入119例PD疼痛患者，按照随机数字表法分为观察组和对照组，对照组给予常规药物治疗，观察者在此基础上联合经皮神经电刺激疗法，刺激频率为2～5Hz，治疗时间为30min/次，1次/d，共14d，治疗前后采用视觉模拟评分法、简明疼痛评估量表对PD患者的疼痛程度进行评价，结果显示，观察组PD患者的视觉模拟评分法评分、简明疼痛评估量表评分均显著低于对照组。表明经皮神经电刺激疗法可显著缓解PD患者的疼痛，未来还需进行大样本量的临床试验来进一步验证。

3.4　重复经颅磁刺激　

重复经颅磁刺激是一种利用脉冲磁场产生感应电流并作用于中枢神经系统来影响大脑代谢和神经电活动，从而引起一系列生理生化反应的磁刺激技术。KODAMA等的研究对表现为单侧下肢严重疼痛的肌张力障碍性疼痛的PD患者，采用对侧初级运动和辅助运动区的0.9Hz阈下强度的重复经颅磁刺激，每周1次，共治疗5个月，结果显示，重复经颅磁刺激可有效减轻患者的疼痛程度。

朱扬等的研究纳入56例PD疼痛患者，采用随机数字表法分为常规药物治疗联合假刺激组和常规药物治疗联合低频重复经颅磁刺激组，常规药物治疗联合低频重复经颅磁刺激组的PD患者接受0.5Hz低频重复经颅磁刺激，治疗10d，治疗前后采用国王PD疼痛量表和视觉模拟评分法对患者的疼痛程度进行评定，结果显示，低频重复经颅磁刺激能有效改善PD患者的肌肉骨骼性疼痛和慢性疼痛。

LI等的研究纳入52例肌肉骨骼性疼痛的PD患者，采用随机数字表法分为试验组和对照组，试验组接受5次对侧初级运动皮质20Hz的重复经颅磁刺激治疗，对照组接受假刺激，采用数字评分法对PD患者的疼痛程度进行评定，结果显示，与对照组比较，试验组PD患者的疼痛程度显著缓解。

重复经颅磁刺激是一种安全性较高的非侵入性脑刺激技术，可作为PD疼痛患者的潜在有效治疗方式。但目前针对PD疼痛患者的最佳重复经颅磁刺激治疗参数还尚未确定，此外，新模式重复经颅磁刺激如θ爆发刺激尚未应用于PD疼痛患者的治疗中，未来需要进一步的研究来确定重复经颅磁刺激治疗PD疼痛患者的最佳参数以及新型重复经颅磁刺激模式的临床疗效。

3.5　经颅直流电刺激　

经颅直流电刺激是利用恒定的低强度（1～2mA）直流电调节大脑皮质神经元活动的非侵入性脑刺激技术。目前经颅直流电刺激主要用于治疗PD患者的运动功能障碍、认知功能障碍和睡眠障碍等。荟萃分析结果表明，目前没有足够的证据支持经颅直流电刺激可改善PD患者的运动症状，但经颅直流电刺激对PD患者的认知功能具有一定的改善作用。

已有研究报道，经颅直流电刺激可能会激活PD患者的认知-运动脑环路。目前经颅直流电刺激还未单独应用于PD患者的疼痛治疗中，李学等的研究探索了经颅直流电刺激联合关节松动术对PD合并冰冻肩患者的临床疗效，该研究纳入72例PD合并冰冻肩患者，采用随机数字表法分为对照组、经颅直流电刺激组、关节松动组和经颅直流电刺激联合关节松动组，经颅直流电刺激作用于对侧初级运动皮质区，20min/d，1次/d，连续治疗4周。

治疗前后对患者采用欧洲肩关节协会制订的Constant肩关节评分对PD患者的疼痛程度进行评价，结果显示，与对照组、经颅直流电刺激组、关节松动组比较，经颅直流电刺激联合关节松动术可显著缓解PD合并冰冻肩患者的疼痛程度。与重复经颅磁刺激比较，经颅直流电刺激具有便于携带、成本低廉、易操作等优点。但不同的刺激靶点和参数会影响经颅直流电刺激的治疗效果，未来还需进行大样本量的前瞻性研究来确定经颅直流电刺激对PD疼痛患者的临床疗效。

3.6　传统针灸康复疗法　

YU等的研究纳入16例PD疼痛患者，采用随机数字表法分为针刺组和对照组，针刺组对患者的百会穴和阳陵泉穴进行针灸，每周1～3次，持续8周，治疗前后采用国王PD疼痛量表对PD患者的疼痛程度进行评定，同时采用功能性磁共振成像来评估PD患者的大脑功能连接性，结果显示，与对照组比较，针刺组PD患者的国王PD疼痛量表评分显著降低，同时左半球颞中回与中央前回、左半球颞中回与岛叶皮质、右半球中央后回与中央前回、边缘上回与中央前回的功能连接性增强，提示针灸可能通过调节相关大脑区域来缓解PD患者的疼痛程度。

除了单独的针灸康复治疗外，针灸联合其他康复疗法对PD患者的疼痛也有一定的缓解作用。目前已有研究证明，针灸康复治疗联合康复机器人训练、针灸康复治疗联合中频脉冲电刺激均可有效缓解PD患者的疼痛程度，而其他联合治疗方法的临床有效性有待进一步的研究来探索与验证。

4.总结与展望

疼痛作为PD患者常见的非运动症状，会严重影响患者的运动功能及精神心理功能。目前，康复治疗相关的非侵入性治疗方法已逐步在PD患者的疼痛领域起到越来越重要的作用，未来还需从以下几个方面来进行进一步的研究：①制订符合我国PD疼痛患者特点的康复评定方法；②PD疼痛康复治疗方案需明确康复项目的具体参数变量，并为不同PD患者制订个体化的康复治疗方案；③还需探索其他潜在的临床PD疼痛康复治疗方法，并明确现有康复治疗方法的潜在机制。

来源：李冲,贾杰,刘向云,田石榴.帕金森病疼痛的康复研究进展[J].中国医刊,2023,58(02):123-127.

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