导读

慢性腹泻多指持续时间超过4周的腹泻，我国慢性腹泻的发病率约为5%。引起慢性腹泻的病因中有一种发病率较高但多被漏诊的疾病——胆汁酸性腹泻(bile acid diarrhea，BAD)。有研究认为BAD在慢性腹泻患者中发病率高达50%，居所有慢性腹泻病因的第2位，仅次于肠易激综合征，但这部分腹泻往往被误诊为腹泻型肠易激综合征（IBS-D）。

国内对BAD的诊断治疗尚无规范化的流程。BAD在慢性腹泻的鉴别诊断中应该更早的被考虑，在明确诊断之后，尽早的使用胆汁酸螯合剂可以有效提高患者的生活质量。本文对BAD的诊疗要点进行了总结。

BAD的发病机制

胆汁酸是胆汁的重要组成部分，其在肝脏合成，储存在胆囊内，排放到小肠里可以促进脂肪的乳化吸收，激活受体，在脂肪代谢中起到重要的作用，同时协助维持了葡萄糖、维生素等物质的代谢平衡。当胆汁酸分泌过多或胆汁酸吸收量不足时，肠道内存在的过量胆汁酸就会增加肠道黏膜的通透性，影响肠道的水钠吸收，使肠道内存在大量肠液，引起腹泻。

BAD发生主要与以下因素有关：（1）脂肪吸收障碍；（2）肠道对水和电解质的重吸收障碍和小肠本身分泌增多；（3）肠道菌群的紊乱；（4）肠道和肝脏分子机制的改变。

BAD的临床表现

BAD主要表现为非血性水样泻，进食脂质食物后更著。腹部不适、腹胀等伴发症状的发生率与引起慢性水样泻的其他疾病相近。目前临床上常用的各种检查，包括粪便、血液、消化道内镜、影像学等检查均无任何异常。

BAD的诱因及分型

多数BAD的发病有诱发因素，根据发病诱因不同，加拿大指南将其分为3种亚型：

Ⅰ型BAD：由于回肠末端解剖结构缺失或黏膜炎症导致胆汁酸吸收不良继而发生的腹泻，在临床上较为常见。最常见的原因是回肠末端切除术、放射性肠炎(如宫颈癌术后放疗)、克罗恩病累及回肠末端等。

Ⅱ型BAD：该型BAD尽管末端回肠结构存在，也无炎症性改变，却发生胆汁酸吸收不良(bile acid malabsorption，BAM)，也称特发性BAM。现研究认为该型BAD与回肠末端先天性胆汁酸转运障碍有关；在腹泻型IBS(IBS-D)中，25%～35%的腹泻与BAD相关，即为Ⅱ型BAD。

Ⅲ型BAD：由引起肠道蠕动改变或胆汁酸吸收异常的其他消化系统疾病所致。胆囊切除术是Ⅲ型BAD的常见原因。

BAD的诊断

目前诊断BAD最有力的方式是⁷⁵Se牛磺胆酸潴留实验（⁷⁵Se-homotaurocholic acid retention，⁷⁵SeHCAT），其他方法包括血清标志物(补体C4、成纤维细胞生长因子19)检测和胆汁酸螯合剂(BAS)的诊断性治疗。

BAD的治疗

目前国内临床尚无标准BAD治疗方案，需应用BAS、饮食和病因治疗等综合治疗手段。在明确诊断后，患者需先从饮食习惯上进行改变，低脂饮食被证明可以降低胆汁酸的排泄率，减轻患者腹泻症状。药物治疗方面，应尽早使用BAS控制症状，新型的法尼酯X受体（farnesoid X receptor，FXR）受体激动剂例如奥贝胆酸也为患者的治疗提供了更多选择。

BAS是目前BAD的一线治疗手段。BAS是碱性阴离子交换树脂，难溶于水，不易被消化酶破坏，是一类安全、有效的降血浆胆固醇和低密度脂蛋白胆固醇的药物，常用药物包括考来烯胺(cholestyramine)、考来维仑(colesevelam)、考来替泊(colestipo)。这类药物可阻滞胆汁酸重吸收，促进其排泄，使胆汁酸排泄率升高。

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