作者：胡涛平，何贵康，重钢总医院超声科
急腹症即突然发生且以剧烈腹痛为主要临床症状的一类疾病，妇科急腹症的主要发病原因与妇科疾病有关，如卵巢囊肿蒂扭转、盆腔炎（急性）、卵巢黄体破裂等。研究表明，虽然现阶段临床针对各类妇科急腹症均已明确相应治疗方案（如保守治疗、手术治疗等）且治疗效果已得到广泛证实，但由于此类患者大多突然起病且病情复杂多变，若未及时救治恐危及其生命安全。
但应注意的是，多数妇科急腹症患者发病后以全腹压痛、反跳痛、肌紧张等为主要临床症状，由于上述症状缺乏典型性，因此仅凭借患者临床表现不足以获得诊断病情的相关依据。超声是现阶段临床各级医疗机构广泛使用的声像学检查手段，其在妇科急腹症诊治工作中发挥的作用已受到越来越多的研究人员重视。现将超声在妇科急腹症中的应用进展综述如下。
1.超声分类
妇科急腹症病变部位多位于子宫、附件（双侧），超声针对上述软组织检查准确性、便捷性均具有较大优势。既往临床常用经腹部超声（transnsabdominal ultrasonography，TAS）辅助诊断妇科急腹症，近年来随着临床医疗领域不断进步，
TAS优劣势分析如下：（1）优势：①使用方便、操作简单；②探头超声波穿透力较强；③对检查时被检查者
TVS优劣势分析如下：
（1）优势：①探头频率较高，有利于操作者获得清晰声像图；②将探头直接深入阴道内部，探头与靶器官之间距离有效缩短，甚至探头与靶器官可直接接触从而极大提高声像学图像质量；③检查时有效避免被检查者机体腹壁脂肪、肠积气等情况对检查结果的影响；④检查前待检者无需充盈膀胱，从而有利于其积极接受此项检查，同时有利于缩短检查时间；
（2）弊端：①探头超声波穿透力欠佳；②检查前准备工作较多，如患者体位、衣物、探头外套一次性避孕套等；③探头需由阴道深入被检查者体内，因此可能对其心理、生理等方面造成一定不适感，不利于部分患者积极接受并配合检查；④若疑似妇科急腹症患者存在阴道出血、阴道畸形、阴道萎缩或未婚等情况则无法顺利实施阴道超声检查。
2.超声检查方法
①TAS：检查前需指导待检者将膀胱充盈以利于获得更为清晰的声像图，待检者腹部均匀涂抹耦合剂使探头与皮肤有效贴合，检查时由耻骨联合部位进行横向、纵向、斜向扫查，待确认病灶后仔细观察明确其位置、大小、形状、血流情况及与周围组织关系等信息；②TVS：检查前操作者需将探头涂抹耦合剂及套入避孕套（一次性），之后指导患者检查时将下装完全脱去，检查时轻柔将探头放入待检者阴道内并使探头于两侧穹隆、子宫颈紧贴，横向、纵向、半环形扫查耻骨联合部位，需掌握指标同TAS。
3.妇科急腹症超声检查征象
3.1
异位妊娠超声征象如下：①子宫增大：子宫呈轻微增大表现，内部可见回声但无法探查胚胎、胚囊；②子宫旁/子宫底回声：该混合回声肿块于胎囊附着区域表现完整则提示异位妊娠未破裂，反之若可见胎囊附着区域包块、回声异常则提示异位妊娠破裂/流产，异位妊娠早期破裂时超声检查以混合回声为主，包块内部具有复杂紊乱的结构，若可见实性包块回声则提示被检查者存在陈旧性异位妊娠病情；③血流情况：彩色多普勒超声检查提示异位妊娠肿块具有较强的血流信号。
不典型异位妊娠超声检查征象如下：①未破裂型子宫角部妊娠：子宫角部明显突出且可见妊娠囊、胎芽、原始心管搏动等；②流产型输卵管妊娠：附件区可见肿块，直径3～6cm、边界不清晰、形状不规则，肿块内部表现出不均质回声且有液性暗区，盆腔可见液性暗区但量较少；③未破裂型输卵管妊娠：具有正常的双侧卵巢形态、大小，盆腔、腹腔均未见液性暗区，单侧附件区可见圆形中等回声（直径1～3cm多见）且内部表现出液性暗区，部分暗区内可见胎心搏动、卵黄囊。
应注意临床针对疑似异位妊娠患者进行超声检查时易与盆腔炎性包块、黄体囊肿破裂等混淆，其中前者检查提示包块有炎症且伴疼痛感，后者患者临床表现无闭经且于月经10～18d发病。因此提示，临床医生在依据超声检查结果辅助诊断异位妊娠时还应结合待检者相关临床表现及病历资料，从而提高其疾病正确检出率。
此外，超声对异位妊娠诊断的明确指征为宫腔外可见胚芽/胎心搏动的妊娠囊，附件区包块是超声检查异位妊娠患者的最直接表现，其间接表现（如假孕囊征、盆腔积液等）对此类患者辅助诊断价值具有局限性。目前有资料统计认为TVS对异位妊娠诊断正确率高于TAS，但仍存在一定误诊、漏诊概率，而此类病患孕囊破裂出血致死风险高达10%，因此及时明确超声诊断异位妊娠弊端十分必要。
分析认为与如下因素有关：①大部分异位妊娠患者属于破裂型、流产型，其机体内因出血粘连、胚胎死亡等情况从而在经超声检查时无法探测胚芽、胎心搏动等征象；②未破裂型异位妊娠患者孕周大多较小因此孕囊尚无胚芽。因此，针对疑似破裂型、流产型异位妊娠患者应积极予以TVS检查方可有效提高包块及其他阳性征象检出率，反之若为疑似未破裂型异位妊娠患者进行超声检查时可选择TAS联合TVS检查，以利于及早发现宫腔外是否存在未破裂小包块或环形结构。
3.2急性盆腔炎：盆腔炎是女性生殖系统常见炎症性疾病之一，具体指生殖器官、盆腔腹膜、子宫周围结缔组织等炎症。盆腔炎根据发病情况可分为急性与慢性等不同类型，其中急性盆腔炎临床表现主要为下腹疼痛、阴道分泌物增加、
急性盆腔炎发病后可形成输卵管脓肿、卵巢脓肿等，其超声表现如下：附件区可见管状回声，其特点包括大小不等、连续等，具有增厚边缘、不规则形态、欠清晰，盆腔内可见无回声区（椭圆形），少见点状回声（宫腔积液），输卵管炎患者超声检查可见单侧/双侧附件区不规则条索状中低回声，具有模糊边界，输卵管增粗。
3.3卵巢囊肿蒂扭转：卵巢囊肿蒂扭转好发于卵巢上皮性囊肿、卵巢冠囊肿、卵巢皮样囊肿等卵巢囊性病变患者，发病率占卵巢囊肿患者总数约10%，以活动度良好、瘤体中等大、瘤蒂长、中心偏于一侧的卵巢囊肿多发此类情况。卵巢囊肿蒂扭转患者发病后以一侧下腹突发剧痛为主要表现，其他症状还包括消化道症状（如恶心、呕吐等）、休克等，查体可见宫颈疼痛（举痛、摇摆痛）、一侧附件区域可扪及肿物。
超声检查卵巢囊肿蒂扭转征象如下：附件区域可见不规则且具有清晰轮廓的囊性包块，患侧卵巢可见增大表现甚至消失，在一定时间内卵巢囊肿壁表现出增厚情况，发生渗出者囊周可见液性暗区，该暗区以包裹性更为常见，可见强回声分隔带，探头触碰患侧时患者自觉明显疼痛感。应注意在实际工作中由于囊壁增厚
3.4黄体破裂：黄体破裂病因可能与凝血功能障碍、黄体囊肿形成等具有一定关系。黄体破裂好发于育龄期女性，以14～30岁更为常见，此类人群机体具有旺盛的卵巢功能，发病后多表现出单侧下腹突发剧痛并短时间后转变为持续性坠痛症状。超声检查黄体破裂征象如下：附件区域可见不规则且多呈囊实性中低回声的包块，盆腔、子宫直肠陷窝等可见液性暗区（不规则），偶见输卵管积液，此类患者具有正常大小子宫，子宫内膜呈增殖期改变，宫内、宫外均未见孕囊。应注意黄体破裂多发生在月经前，患者无停经史，临床医生结合其临床表现及超声检查结果可具有较高疾病检出率。
4.超声应用于诊断妇科急腹症注意事项
进行TAS检查时适当充盈膀胱的主要目的在于降低腹部内气体对超声检查结果的影响。但应注意部分妇科急腹症患者由于疾病所致生理不适较为明显，因此在TAS检查前医务人员需为其介绍膀胱充盈的目的及意义，以利于患者积极配合相关检查前准备工作。
此外，有研究认为待检者心理情绪可能对超声检查结果造成相应影响，如严重的负面情绪可能通过干扰机体神经、内分泌等系统从而加速疾病进程、加重临床症状，而负面情绪也可能不利于待检者配合超声检查相关要求（如体位）。
因此提示，在TAS/TVS检查全程均需为待检者提供有效的心理干预，检查前通过语言/肢体鼓励、例举既往典型病例等途径提高其完成检查自信心，检查过程中告知患者操作进程，检查结束后大致使其了解检查结果，从而缓解/消除相关负面情绪，维持良好的医患关系，对提高超声检查准确性、安全性等均具有重要作用。
来源：胡涛平,何贵康.超声在妇科急腹症中的应用进展[J].临床医学,2022,42(08):123-125.
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