病历资料

患者女，79岁，主因“上腹胀伴纳差、消瘦6个月”就诊。

患者于入院前6个月无明显诱因出现上腹胀，伴纳差、餐后恶心、呕吐、消瘦，体重下降约5kg，无发热、盗汗、咳嗽、咳痰等。就诊于当地医院门诊，行上消化道钡餐透视提示：①慢性胃炎；②皮革胃不除外。为进一步诊治以“胃癌”收住我院。既往有肺结核病史，否认家族遗传性疾病史。

1.专科查体

T 36.3℃，P 78次/分，R 19次/分，BP 130/93mmHg。

消瘦，全腹平软，无压痛、反跳痛及肌紧张，未见肠型及蠕动波；肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，3次/分；双下肢无水肿。

2.辅助检查

（1）胃镜检查：胃体、胃角、胃窦黏膜表面高低不平，呈大小不等的结节状，胃壁增厚，僵硬，与邻近正常境界不清，呈灰白色，局部蠕动消失，诊断胃癌Borrmann Ⅳ型（图1）。病理诊断：胃黏膜重度慢性炎症，伴急性活动。

图1 胃镜下胃窦表现

（2）胸片检查：慢性支气管炎；肺间质纤维化并双肺陈旧性病变。

（3）胸部CT检查：双肺多发结节，左肺下叶结节中心干酪样坏死（大部分纤维化、钙化）；双肺间质纤维化；双侧胸膜粘连。

（4）实验室检查：ESR 25mm/h，CRP 10.0mg/L，结核抗体弱阳性，肿瘤标志物阴性。

3.初步诊断

（1）胃癌；（2）陈旧性肺结核

4.诊疗经过

胃病变病理提示胃体和胃窦黏膜重度慢性炎症，伴急性活动，暂排除胃癌的诊断。因患者既往有肺结核病史，考虑胃部病变是否为胃结核，故行超声胃镜检查，见病灶处胃壁黏膜、黏膜下层明显增厚，部分胃壁5层结构不清，低回声病变已侵及至固有肌层（图2），随后行胃黏膜大块活检，病理提示肉芽肿性炎，符合结核病理表现，抗酸染色找到可疑阳性菌，故给予抗结核治疗2个月（异烟肼+利福平+吡嗪酰胺），患者食欲明显好转，体重增加。治疗后复查胃镜见胃体、胃角、胃窦黏膜表面大小不等的结节均消失。

图2 超声胃镜表现

5.最后诊断

（1）继发性胃结核；（2）陈旧性肺结核

6.确诊依据

①主要临床表现为“上腹胀伴纳差、消瘦6个月”，病程短；

②既往有肺结核病史；

③胃镜下大块活检病理检查见炎性肉芽肿，抗酸染色找到可疑阳性菌；

④ESR 25mm/h，CRP  10.0mg/L，结核抗体弱阳性；

⑤给予抗结核治疗，疗效明显；

⑥治疗2个月后复查胃镜胃体、胃角、胃窦黏膜表面大小不等的结节均消失。

分析与讨论

胃结核是人体各脏器结核感染中最罕见的一种，多数继发于肺结核，还可继发于肠结核、骨结核及盆腔结核等。流行病学调查显示胃结核的发病率有持续增长的趋势，这可能与人员流动增大有关。胃结核与其他部位结核一样，多发生于经济欠发达、生活条件差的地区，以青壮年女性多见。胃结核于胃窦及幽门部多发，其感染机制尚不明确，可能与以下几个因素有关：①胃黏膜损伤，黏膜屏障破坏；②胃酸减少，胃液的杀菌力降低；③胃动力不足，结核菌在胃内停留时间较长；④胃壁缺乏淋巴滤泡等。

胃结核的临床表现没有明显的特异性，多数表现类似慢性胃炎、胃溃疡、胃癌的早期症状，合并幽门梗阻时多表现为呕吐。除胃肠道症状之外还可能伴随如乏力、午后低热、夜间盗汗等全身的结核症状。如病变范围较大，体格检查时扪及肿块，一般这种情况下多数会被误认为胃癌，这也是胃结核易被误诊的原因之一。X线、上消化道钡餐透视、超声检查和胃镜检查均无特异征象。正因为胃结核临床表现、实验室证据、影像学检查等均缺乏特异征象，这就增加了其诊断的难度。早前报道过的病例大部分是术后或尸检才得以证实。后来随着电子胃镜技术及活检技术的逐渐成熟，才使得误诊、漏诊的病例有所减少。即便如此，现在临床工作中仍有误诊、漏诊的情况。如此多的检查手段中，胃镜是效果相对满意的检查方式。

在胃镜下发现幽门窦多发的边缘欠规则并呈结节样增厚，底部不平整或周围有小结节的小溃疡，幽门变形、幽门不完全或完全性梗阻等应考虑结核的可能性。胃结核的诊断主要依赖于胃镜下的多部位病理组织活检，找到抗酸杆菌或干酪样坏死性肉芽肿是确诊本病的主要方法，采用聚合酶链反应技术检到结核杆菌被认为是本病诊断的金标准。

但胃镜下活检也有其不足之处，表现在胃结核的肉芽肿常常局限于胃黏膜下，胃镜取材多来源于胃黏膜表面，而且取材量一般较少，故而很难取到位于黏膜下的结核性肉芽肿病变，易导致病检结果不够准确，从而造成误诊或漏诊。另一方面，从临床角度考虑，若病人既往有肺结核、肠结核病史者，目前合并胃溃疡且同时经过了正规的抗溃疡治疗，当治疗效果不佳时需高度怀疑是否有共存型胃结核的可能，并向这一方向继续考虑并明确诊断。

在胃结核的治疗上，抗结核治疗仍然是主要手段，对不能确诊者试验性抗结核治疗也很有必要。对于明确胃结核诊断的病人应早期行系统抗结核治疗，推荐采用2~4种一线抗结核药物治疗，首选药物为链霉素及异烟肼，疗程12~18个月.对于合并急性大出血保守治疗无效者、合并穿孔梗阻者、腹部肿物难以与恶性肿瘤鉴别者、以及共存型的胃结核者等这些有手术指征的病人则应及早手术。

本病例患者为一老年女性，由于机体免疫功能较差，临床仅表现为上腹胀、食欲缺乏及体重减轻，相关化验检查无明显异常，结合患者胸部CT和X线片检查提示的陈旧性肺结核征象，经两次胃镜和病理组织学检查后最终确诊为继发性胃结核，并给予抗结核治疗，2个月后胃部病变消失。患者治疗过程中出现的结核抗体由阴性转为弱阳性，CRP升高，ESR加快，可能是经抗结核及其他辅助治疗后，患者机体免疫功能提高所致。对于类似高龄患者，应特别注意与胃癌鉴别，以防误诊误治。

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