作者：贺晶，洪燕语，浙江大学医学院附属妇产科医院

会阴裂伤较为常见，当发生严重撕裂伤时，早期识别裂伤严重程度及快速实施有效缝合至关重要。随着会阴裂伤严重程度的增加及有效处理方法的延迟，产后出血、严重疼痛、伤口裂开及感染等风险增加，甚至导致远期并发症如盆底功能障碍、肛周疼痛、粪失禁、影响性生活等。初产妇发生产科肛门括约肌损伤（obstetrical anal sphincter injuries，OASIS）的问题一直较受关注，但随着我国生育政策的调整，在经产妇尤其多次分娩或分娩相隔多年的经产妇中也常有发生。为此，本文重点讨论“三孩”政策下严重产道撕裂的预防和处置。

01OASIS的发生率

2016年的Meta分析提示，初产妇OASIS的发生率为5.7%；既往有OASIS分娩史者，二次妊娠OASIS的发病风险约为6.3%；既往无OASIS分娩史的经产妇，二次妊娠OASIS的发病风险约为1.5%［1］。

02分类

2.1    基本分类    Ⅰ度裂伤仅累及阴道黏膜及会阴皮肤。Ⅱ度裂伤累及会阴海绵体肌、会阴浅横肌等会阴体肌，不累及肛门括约肌。Ⅲ度裂伤分为Ⅲa度：＜50%肛门外括约肌撕裂；Ⅲb度：＞50%肛门外括约肌撕裂；Ⅲc度：肛门内外括约肌撕裂。Ⅳ度裂伤累及整个会阴体、肛门内外括约肌复合体以及肛门直肠黏膜撕裂。

2.2    严重会阴裂伤    Ⅲ度及Ⅳ度会阴裂伤损伤达括约肌复合体称为严重会阴裂伤，又称为产科肛门括约肌损伤；其他特殊类型会阴裂伤为“扣眼式”会阴损伤，损伤仅累及阴道和直肠黏膜，不累及肛门括约肌复合体。

2.3    隐匿性OASIS    隐匿性OASIS指产后当时没有被诊断的肛门括约肌体损伤，故未接受修复，通常于产后6~8周开始出现临床症状如会阴疼痛或粪失禁症状，严重者可出现会阴直肠瘘或阴道直肠瘘，又称为产后OASIS。Ⅱ度裂伤需警惕存在OASIS可能。隐匿性OASIS妇女与产后即刻修补的OASIS妇女相比，尿及粪失禁症状评分较重，会阴体较短，后续需手术干预的风险增加4.1倍［2］。

03OASIS的危险因素与保护性因素

Meta分析结果提示，产时发生OASIS的危险因素主要为：初产妇（增加3.24倍风险）、产钳助产（增加5.5倍风险）、胎头吸引术（增加3.98倍风险）、会阴中线切开术（增加3.82倍风险）、持续性枕后位（增加3.09倍风险）［3］。

经产妇一般产程进展快，往往会阴未经过充分扩张即分娩，且随着分娩次数增加及孕母高龄化，盆底会阴组织柔韧度下降；更因为多次妊娠，胎儿体重呈上升趋势，这些均使得经产妇是发生会阴裂伤的高危因素。

对于既往有OASIS史的经产妇，再次妊娠发生OASIS的危险因素为阴道助产（产钳助产增加3.12倍风险，胎头吸引术助产增加2.44倍风险）、既往Ⅳ度裂伤（增加1.7倍风险）、胎儿出生体重≥4000g（增加2.29倍风险）、孕母年龄大于35周岁（增加1.16倍风险）、肩难产（增加4.27倍风险）［1］。

近期有研究提示，对于产时发生OASIS，由经验丰富的医生进行缝合修复处理较经验欠佳的医生，产后6周报道的盆底功能障碍（以粪失禁最常见）的发生率明显降低，提示OASIS修复手术由经验丰富的妇产科医师实施为分娩后盆底功能障碍的惟一保护性因素［4］。也有研究提示，医师接受OASIS的识别与管理培训后的1年内产时OASIS的识别率升高，并于随后1年降至培训前水平［5］，提示定期开展相关培训意义重大。

04OASIS的预防

近期已有相当部分的指南及共识对会阴裂伤的预防及处理进行了总结。目前对阴道分娩会阴裂伤的预防策略主要包括：产前评估、健康教育、规范器械助产操作、产时体位指导、用力方式、限制性会阴切开等。在具有分娩资质的医疗机构，对助产从业相关人员包括医生、助产士、妇产科相关护理人员宜定期进行规范化的临床指导及培训，以期降低严重会阴裂伤的发生率和提高严重会阴裂伤的识别及处理能力。

4.1    危险因素的识别及孕期管理    初次分娩为OASIS的危险因素，既往OASIS分娩史为经产妇会阴裂伤的危险因素。无论是否有分娩史，共同危险因素为会阴切开术或阴道助产术、胎儿估计体重大（相对过大或巨大儿）、孕妇高龄化，所以均应做好控制孕期合理体重的宣教。产前盆底肌锻炼或盆底肌锻炼联合会阴按摩可能会降低会阴裂伤的发生风险，一般盆底肌锻炼推荐凯格尔运动。

若为经产妇，特别需要了解既往分娩情况：分娩的医疗机构、孕周、是否催引产分娩、胎儿出生体重、阴道助产史、会阴裂伤及修补情况、有无盆底功能障碍。对于既往有OASIS史妇女，评估盆底损伤情况，与孕妇及家属对本次妊娠分娩方式进行沟通，再次分娩倾向于剖宫产分娩。

4.2    产程管理    产程中的管理及控制为医疗从业人员具有主动权的部分。经过科学管理可最大限度降低严重会阴裂伤的发生率，及时修复可改善临床结局［6］。

4.2.1    限制性会阴切开术    提倡实施有指征的会阴切开术，即仅在对母胎有明显益处的情况下行会阴切开术，如胎儿窘迫或母体有合并症或并发症、会阴客观条件差等需尽早结束产程。目前Cochrane荟萃分析提示，自然分娩中有指征的会阴切开术较常规会阴切开术更能有效预防重度产道裂伤［7］。限制性会阴切开后宫缩时保护会阴，帮助胎头俯曲，争取以最小径线娩出。此外，对于助产经验不足者，建议慎重选择会阴正中切开术，因会阴正中切开术可能有延裂，会增加会阴Ⅲ度及Ⅳ度裂伤的风险。

4.2.2    第二产程的用力指导    自发性用力是指产妇根据自身宫缩反射性用力；指导性用力是指在宫缩时深呼吸屏气尽量用力，每次宫缩用力2~3次。有Meta分析结果提示，两种用力方式的分娩结局差异无统计学意义（主要观察指标：会阴裂伤、剖宫产率、第二产程时间），故建议产妇在第二产程可根据自身偏好选择自发性用力或指导性用力方式进行分娩。在用力时机方面，延迟用力是指产妇在胎头拨露或感到无法控制的自发性压力时开始用力；立即用力是指宫口开全后立即开始用力。现有的研究结果提示，延迟用力组在降低会阴侧切率方面优于立即用力组，但在提高新生儿1min Apgar评分及缩短第二产程时间方面不及立即用力组，但仍无明显证据孰优孰劣。故当孕妇和胎儿情况允许时，建议孕妇在第二产程可根据自身偏好选择延迟用力或立即用力方式进行分娩［6］。

经产妇一般产程进展较快，临床多见自发用力，往往会阴未经充分扩张而快速分娩，增加了裂伤风险。临床特别建议有经验的助产士在场，结合胎头高低及产程进展，掌控用力节奏，尤其在胎头拨露时，快速哈气，靠宫缩缓慢娩出胎儿，避免使用腹压的立即用力过速。

4.2.3    建议采用适度会阴保护助产法    在分娩过程中，较传统托肛会阴保护法而言，适度会阴保护在胎头拨露或着冠、会阴后联合紧张时，只需1只手罩住胎头控制胎头娩出速度，无需用手保护会阴，证据结果提示可降低会阴裂伤风险，具体为会阴总裂伤率（OR=0.72）、会阴Ⅱ度裂伤率（OR=0.43）、会阴重度裂伤率（OR=0.47）、会阴切开率（OR=0.29）［6］。

4.2.4    其他可能有效的措施    推荐阴道分娩的孕妇在第二产程使用医用液体石蜡油降低会阴裂伤的风险［6］。第二产程会阴按摩及会阴热敷可以降低会阴裂伤的发生率［8］。

05OASIS的早期发现

提倡产后标准化检查流程，警惕隐匿性OASIS或“扣眼式”会阴损伤。产后应于良好的灯光照明下，胎盘娩出后，在宫缩良好、局部麻醉良好的情况下进行产道检查。消毒外阴阴道，用阴道干纱条放置于阴道穹隆，防止血液影响手术视野，暴露子宫颈及阴道下段，仔细检查产道，尤其是阴道穹隆有无裂伤、血肿及肛门括约肌的完整性。“扣眼式”损伤通过肛门指检可发现，建议Ⅱ度裂伤以上者缝合前例行肛门检查以避免漏诊，Ⅱ度以上裂伤均不排除有肛门括约肌损伤可能，通过放置于直肠中的食指和肛门括约肌上方的拇指来回滑行触诊，有助于评估肛门括约肌裂伤的程度。在诊断过程中，若对损伤情况不确定，应归入更高级别的损伤中，如不确定损伤为Ⅲa度或Ⅲb度，建议诊断Ⅲb度裂伤。当组织水肿模糊、识别困难时，建议立刻请经验丰富的上级医生再次检查复核后诊断。因刚分娩后会阴部位水肿明显，影响经肛门超声检查的满意度，产后立即经肛门超声检查括约肌完整性目前尚无证据支持。

06OASIS的处置

6.1    一般处理    对于严重会阴裂伤，建议即刻缝合修复，争取12h内将产妇转运至手术条件较适合处，由经验丰富的高年资医生处理，必要时联合肛肠外科医生协同诊疗。缝合前对于切口污染者进行充分清洁切口，以降低后续感染风险。

6.2    抗生素使用    英国皇家妇产科医师学会（Royal College of Obstetricians and Gynecologists，RCOG）及美国妇产科医师学会（American College of Obstetricians and Gynecologists，ACOG）均建议修复前单剂量广谱抗生素预防感染治疗，通常推荐单剂量二代头孢菌素，过敏者可使用克林霉素静滴［9］。对于修复后是否继续使用抗生素治疗，结合Meta分析结果，与单独使用碘伏相比，使用抗生素联合碘伏与单独使用抗生素在会阴感染率和会阴愈合率方面，差异均无统计学意义，提示会阴裂伤修复后不常规使用抗生素预防感染［6］。

6.3    麻醉    麻醉方式包括局部浸润麻醉/阴部神经阻滞麻醉以及椎管内麻醉/全身麻醉。局部浸润麻醉/阴部神经阻滞麻醉的优点为操作简便，可由术者进行，无需麻醉医生在场；不足是镇痛不完全及无肌肉松弛作用。椎管内麻醉/全身麻醉的优点为镇痛完全，肌肉充分松弛，有助于暴露回缩断端，识别括约肌断端，利于无张力下缝合。英国指南推荐采用椎管内麻醉/全身麻醉。笔者认为何种为最优麻醉方式，应结合诊疗单位、损伤情况及术者熟悉方式选择。

6.4    缝合方式    对于OASIS最主要的目的为修复肛门括约肌体的解剖结构，恢复肛门内外括约肌的连续性。良好的修复可保证肛门括约肌体复合体功能，避免出现粪失禁的临床症状。括约肌的修复包括端端缝合及端端部分重叠缝合。

6.4.1    端端缝合    端端缝合是将撕裂的组织不重叠而予点对点缝合。肛门括约肌修复后的牢固性除外肌肉本身，还取决于周围结缔组织，将括约肌的端端连同周围结缔组织包裹起来用连续与间断方法缝合，可很好地增加肌肉纤维与周围组织的牢固性。

6.4.2    端端部分重叠缝合    端端部分重叠缝合是将两头括约肌断端牵拉至中线，部分重叠后缝合，即肛门括约肌变短，适用于Ⅲc度会阴裂伤。

6.4.3    Ⅳ度裂伤缝合    应首先对合撕裂的直肠黏膜。在距离裂口顶端1cm内，采取针距0.5cm缝合直肠黏膜，不能缝入肠腔，有条件者继续加固浆膜层，接着对合括约肌［3，6］。建议避免“8”字缝合，以免影响血供导致愈合不良［3，6］。目前暂无具体何种缝线更佳的推荐，总体而言延迟吸收的缝线可很好地在修复期持续提供张力。

6.5    术后处理    无论哪种缝合方法，缝合后应对于接受区域浸润麻醉或阻滞麻醉者进行肛门指检，让产妇主动收缩肛门括约肌，以判断肛门收缩功能，但确实存在一部分产妇因产程长、胎头压迫、麻醉等原因，感受不到肛门收缩感，但并不代表重建肛门括约肌手术不成功。缝合完毕后清点缝针及纱布并记录，分娩记录需详细如实描述产道损伤的程度、范围、缝合方式、缝合时长、缝合难易度及缝线的类型，以供后续分娩参考。OASIS缝合后建议术后保持会阴切口清洁，大小便后温水冲洗有利于切口清洁。术后少渣流质饮食3~5d，1周内用药物持续软化大便，应避免便秘、灌肠及肛门塞药。局部冰敷可减轻肿胀及缓解疼痛，对于疼痛明显者可服用止痛药剂如非甾体抗炎药缓解；对于疼痛持续不缓解者不排除切口感染，需仔细检查排除。缝合切口的开裂常发生在产后6~10d，出院前不建议例行肛门指诊，以防对缝合的括约肌造成损伤。应加强门诊随访评估，并建议接受续贯的盆底康复管理。

6.6    隐匿性会阴损伤的处理    “扣眼式”贯通伤、隐匿性OASIS或愈合不良导致的肛门阴道瘘和直肠阴道瘘，需要等待切口边缘的血运重建和瘢痕组织形成后再择期行二期缝合术，通常建议在产后2~3个月手术，二期缝合时需切除瘘管边缘的瘢痕组织，以利于组织愈合，根据瘘管是否累及肛门括约肌复合体酌情选择手术方案。“扣眼式”贯通伤，损伤不累及肛门括约肌复合体，建议可采用经阴道或经直肠的单纯肛瘘切除术；若合并隐匿性OASIS，可在修补瘘管的同时联合肛门括约肌复合体修补并且重建会阴体和直肠阴道隔。

07既往OASIS史再次妊娠分娩处理——剖宫产还是经阴道试产

随着我国分娩政策的调整，既往OASIS史再次分娩孕妇增多，但分娩方式不外乎剖宫产分娩抑或经阴道试产，一般认为既往OASIS史损伤后再次阴道分娩可加剧括约肌损害，影响后续生活质量。有研究结果提示，既往OASIS史妇女，再次分娩即使未发生OASIS，也会加剧大小便失禁的临床症状［10］。近期有尝试通过超声检查量化盆底损伤作为判断既往OASIS史妇女是否行剖宫产分娩的评估指标，包括肛门内超声扫描及肛门内超声测压检查，结果发现，队列内21.9%的妇女存在临床症状（大小便失禁），有临床症状者中64.7%存在括约肌缺陷，66.7%存在肛门测压问题；即使无临床症状者中仍有59.3%存在括约肌缺陷，49.5%存在肛门测压问题［11］。目前较难单纯依靠超声检查来作为剖宫产分娩的指征［12-13］。通常认为，对于既往严重会阴裂伤史、已有产后粪失禁或需手术治疗的OASIS并发症、此次妊娠巨大儿或因OASIS导致心理创伤无阴道分娩意愿的经产妇建议选择剖宫产分娩［14］。

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2023年6月 第39卷 第6期

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