近年来，随着腹膜透析技术的不断发展，越来越多的终末期肾脏病（ESKD）患者选择腹透治疗。然而，腹透治疗也会伴随着一系列并发症的发生，不仅对患者的生活质量产生了影响，还能导致腹透失败，甚至患者死亡。因此，如何预防及处理腹透相关合并症是肾内科和透析科医生关心的问题。
2023年7月1日，AJKD发布了2023年度肾内科核心课程——如何处理腹透相关并发症。该课程详细总结了常见的腹透相关并发症，由6个病例入手，深入浅出地介绍了腹透相关并发症的处理方式。本文根据并发症是否感染，分为了感染性并发症和非感染性并发症。
感染性并发症
病例1
病例介绍
患者，女性，41岁。2型糖尿病、高血压、ESKD病史，接受持续非卧床腹膜透析（CAPD）。主述，无其他显著症状，对透析方案无异议，但出口下方2cm有压痛感。患者坚持对出口部位进行每日护理，并使用抗生素软膏。体格检查，导管出口周围轻度红斑，且有脓性引流。
问题1：如何进行下一步管理？
A.开始经验性抗菌治疗；
B.对引流物进行培养，然后立即接受抗菌治疗；
C.对患者的透析导管部位进行超声检查，以排除导管感染；
D.移除并重新插入导管。
答案
B
解析
与导管相关的感染包括出口和导管感染，预防和治疗导管相关感染的主要目的是预防腹膜炎，防止腹透失败。出口感染的定义为出口部位红斑，且有脓性分泌物/引流物。出口部位仅出现红斑，则可能是感染，也可能是皮肤过敏（抗生素软膏，清洁剂等）。
对于问题1，最佳答案为B。经验性抗菌治疗应立即起始，可采用甲氧苄啶-磺胺甲恶唑（疗程，2周）；而培养结果可以指导未来的治疗方案。因此一旦发现出口感染，患者应立即接受引流物培养检查和抗菌治疗。答案D，仅适用于难治性出口感染。答案C，则适用于出现沿导管疼痛或红斑大面积出现（不集中于出口处）的患者。
出口部位的抗感染治疗应包括抗金黄色葡萄球菌的治疗，其他抗菌治疗是否起始，应等待培养检查的结果。
病例介绍（续）
该患者引流物培养结果为耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA)。患者完成了为期2周的甲氧苄啶-磺胺甲恶唑治疗。出口部位脓性分泌物减少，但仍持续存在。腹部聚焦超声显示沿导管隧道无明显脓肿或积液。该患者又接受了1周的口服甲氧苄啶-磺胺甲恶唑抗菌药物治疗，但出口处引流无显著改善。
问题2：如何进行下一步管理？
A.拔除透析导管并转为血液透析
B.拔除透析导管并在不同位置重新插入
C.接受其他口服抗生素的治疗
D.腹腔注射抗生素
答案
B
解析
导管相关感染的导管拔除指征有3项，①与腹膜炎同时发生的导管感染；②导致腹膜炎发生的导管感染；③难治性导管感染，定义为治疗3周后未缓解。因此，患者符合该指征。
对于答案A，患者并非必须立即转换为血液透析；对于答案C，由于患者接受的是甲氧苄啶-磺胺甲恶唑，因此采用其他抗生素治疗的意义不大；对于答案D，出口部位的感染不适用于腹腔内注射抗生素治疗。
病例介绍（完）
患者成功拔除导管，有效根除了感染，再次插入导管后，继续接受腹透治疗。
病例2
病例介绍
患者，男，69岁，ESKD病史，接受CAPD治疗。因2日的腹痛和腹腔积液浑浊，至急诊科就诊。主诉，恶心，无法进食。他宣称这些症状与1年前发生的腹膜炎类似。此外，就诊前1周，有便秘病史。
触诊发现，腹部有压痛感。腹透出口部位无红斑或引流。排出液体浑浊。废水样本被送至实验室接受检查。
问题3：如何进行下一步管理？
A.腹腔注射万古霉素和庆大霉素
B.快速腹腔灌洗
C.口服环丙沙星
D.积极的肠道治疗
答案
A
解析
腹膜炎的确诊需至少满足以下3项的2项：
①腹膜炎临床特征，如腹痛/废液浑浊；
②白细胞计数＞100/uL，多形核细胞占比＞50%；
③废液的细胞培养阳性。
由此可见，患者仅为疑似腹膜炎，而非确诊腹膜炎。PDOPPS研究显示，腹透患者最常见的腹膜炎致病微生物为，革兰氏阳性菌，其次为革兰氏阴性菌。因此，在获得培养结果前，应采取经验性抗菌治疗方案，具体用法用量见表1。
表1 腹膜炎的经验性抗菌治疗方案
对于疑似腹透相关的腹膜炎，最佳起始治疗方式为腹腔内注射抗生素；在没有抗生素的情况下，可选择快速腹腔灌洗。而C、D均不适用于腹膜炎的管理。
病例介绍（续）
实验室检查结果：白细胞计数6900个/uL，多核细胞93%。在腹腔内抗生素给药治疗6h后，患者接受了日间腹透治疗。考虑到患者的便秘史，给予渗透性泻药。患者腹痛逐渐好转，且可正常进食。革兰氏阴性菌监测持续48h，并不断对流出液进行微生物监测。第三天，初始培养结果为凝固酶阴性葡萄球菌和肠球菌。白细胞计数结果为700个/uL，40%多形核细胞。那么下一步该如何管理？
答案与解析
不难发现，该患者为多种微生物混合感染的腹膜炎。虽然白细胞计数出现显著下降（6900→700个/uL），但是混合型腹膜炎需要对腹腔内的病理进行检查，以排除其他病情。因此，患者接受了CT检查，但未发现憩室炎或内脏穿孔。
排除其他病情后，患者接受了头孢唑林和万古霉素治疗，持续3周后，感染得到了控制。此外，不同微生物所致的腹膜炎，其最佳治疗时间略有不同，可见表2。
表2 腹膜炎的最佳治疗时间
非感染性并发症
病例3
病例介绍
患者，男性，56岁，接受自动化腹膜透析（APD）5年有余，每月会于门诊就诊。有多次腹膜炎病史，超滤困难，因此需多次调整处方。4.25%葡萄糖和艾考糊精透析液交替进行。目前，呼吸急促，下肢水肿加剧。在接受液体、钠限制摄入干预后，患者可继续接受腹膜透析。1年后，患者因腹胀、体重减轻、恶心和呕吐入院。未见腹膜炎。CT显示有扩张弯曲的小肠袢，被腹膜包膜包裹。
那么，该如何设计患者未来的诊疗计划？
答案与解析
就目前情况而言，患者未来极易发生包裹性腹膜硬化（EPS）。EPS相关影像学表现为腹膜钙化、肠管栓系和扩张、小肠梗阻、肠壁增厚以及腹水/局限性积液。不过，目前无诊断EPS的金标准，其早期症状为厌食和体重减轻。随着时间推移，可能出现肠梗阻，也可能血性腹水、重度腹痛和营养不良。
EPS是一种极其罕见的腹透相关并发症，患病率约为0.4~8.9%，但其死亡率较高。据报道，约50%的EPS患者，会在确诊1年后死亡。如果患者改变透析方式，如转换为血透或肾移植，则会降低患者的死亡风险。但也有报道发现，停止腹透后，EPS会进一步恶化，因此EPS的最佳治疗和干预方式有待研究。
病例4
病例介绍
患者，男性，52岁，CKD 5期，已接受腹透导管置入术。导管置入2周后，开始腹透相关培训。每日更换4次透析液，每次2L。在家透析的第二日，患者发现导管敷料上出现水滴，导管出口有明显湿气。值得注意的是，导管置入时，患者的残余肾功能为8ml/min/1.73㎡。
问题4：如何进行下一步管理？
A.过渡至间歇性血液透析
B.继续腹膜透析2周，并持续观察
C.在导管出口处进行缝合
D.导管拔除与重新插入
答案
B
解析
该患者的表现为早期渗漏（导管放置时间≤30d）。腹膜开口或撕裂容易导致腹透患者透析液渗漏。通常，早期渗漏被认为与导管置入术、腹透开始时间和腹壁组织强度相关。临床表现为导管出口或切口处有明显湿气或渗漏。透析液渗透的简易确诊方法为葡萄糖试纸阳性，影像学（CT或超声）可以显示导管周围的液体情况。目前，透析液渗漏的风险因素包括肥胖和易导致伤口愈合不良的情况（如长期使用糖皮质激素）。
在这个病例中，暂停腹透和继续腹透都是恰当的方法，不过，对该患者而言，可以将每次透析液的用量降至1L，可能更有利于其伤口恢复，缓解渗漏情况。此外，由于患者还有部分残余肾功能，则无需转为血液透析。至于C，导管出口处缝合可增加感染的发生风险，不适合本病例。而D，导管拔除与重新插入则适合难治性腹透泄漏的病例，对该病例而言并不适合。
此外，晚期渗漏（导管放置时间＞30d）常与腹膜机械撕裂相关，导致透析液渗漏至腹壁、外生殖器等部位。根据渗漏位置不同，会有不同的临床表现，比如阴部周边充盈、腹壁皮肤潮湿、透析导管正常，但超滤减少等。
对于晚期渗漏的处理，专家建议在透析液注入2~3h后，采用影像学方法确定渗漏位置和途径，并根据患者的个体情况进行个体干预，包括暂停腹透（1~2周）、手术校正、过渡至血液透析。
病例5
病例介绍
患者，男性，72岁，既往行右侧肾切除术，近期进展为ESKD，并接受了腹透治疗。主诉，在家透析的第一个晚上，出现急性呼吸短促和右胸/背部的肿胀感。体格检查，右侧叩击音浑浊，呼吸音减低。胸部x线显示右侧大量胸腔积液。可见局灶透明影，提示小膈疝内有肠袢。CT扫描证实存在膈肌缺损伴小疝。进行了诊断性胸腔穿刺术，发现渗出性积液，血糖水平为350 mg/dL(同时进行的血清血糖为157 mg/dL)。腹膜透析持续2周，重复影像学检查显示持续大量胸腔积液。
问题5：如何进行下一步管理？
A.胸腔镜下膈肌缺损修补术
B. 胸腔镜下膈肌缺损修补术（土霉素、滑石粉和自体组织）
C.亚甲蓝灌注后，行胸腔穿刺术
D.增强CT腹膜造影
答案
A
解析
胸腔积液是一种罕见的腹透相关并发症，仅影响1.6~10%的腹透患者。腹透患者的腹内压会升高，从而导致透析液漏入胸膜腔。常见胸腔右侧积液，但也可见左侧或双侧积液。本例患者的胸腔积液与膈肌缺损伴小疝相关。
增强CT腹膜造影可以显示胸腹瘘或膈肌的细微缺损，但本例患者已经确定其病因，因此无需接受增强CT腹膜造影。虽然，亚甲蓝灌注后，行胸腔穿刺术也可以排出胸腔积液，但可能引起患者发生腹膜炎，且无法根治胸腔积液的病因（膈肌缺损）。胸腔镜下膈肌缺损修补术/胸腔镜下膈肌缺损修补术均可治疗膈肌缺损，但是胸腔镜下膈肌缺损修补术相比，胸腔镜下膈肌缺损修补术的疼痛程度较高，会影响患者的生活质量。因此，胸腔镜下膈肌缺损修补术（A）最适合该患者。当然，在行胸腔镜下膈肌缺损修补术前，可适当停止腹透2~4周，以避免胸腔积液病情加重。
病例6
病例介绍
患者，男性，62岁，6个月的腹透病史。因灌注透析液时出现双侧腹股沟肿胀数周而就诊。此外，主诉咳嗽时可感受肚脐膨出。患者否认腹痛或皮肤变色。体格检查复合双侧可复性腹股沟疝和软性可复性脐疝，疝口约2cm。
问题6：如何进行下一步管理？
A.过渡为间歇性血液透析；
B.转诊至普外科，行常规疝修复术；
C.转诊至普外科，行补片疝修复术；
D.无需治疗
答案
C
解析
腹透患者的疝类型多种多样，常见的有切口疝、导管疝、腹股沟疝和脐疝。疝患者多为高龄、女性、产妇、肥胖的患者。腹透可使腹内压增加，导致疝的出现。
一旦出现疝，则必须接受疝修补术的治疗，而使用补片则可以降低腹透患者疝的复发风险。因此，最佳答案为C。
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