作者：贺思易，张国楠，成都中医药大学附属医院妇科

子宫切除术是最常见的妇科手术之一，几乎90%的子宫切除术是因为良性子宫疾病。世界上第1例子宫切除术是在1843年完成的经腹子宫切除术（abdominal hyster-ectomy，AH），经过1个多世纪的发展，为了减少创伤、使患者术后恢复更快，一系列不同路径的微创手术开始应用并发展成熟，包括腹腔镜子宫切除术（laparo-scopic hysterectomy，LH）、阴式子宫切除术（vaginal hysterectoiokmy，VH）、腹腔镜辅助下的经阴子宫切除术（laparoscopic assisted vaginal hysterectomy，LAVH）和机器人辅助腹腔镜子宫切除术（robotic assisted laparoscopy hysterectomy，RALH）。

随着经济的发展，人们对生活质量的要求提高，良性妇科疾病的手术治疗方式的选择也不仅考虑疾病本身，而且患者术后生活品质也影响手术路径的选择，越来越多的女性开始关注手术对其性健康的影响，这也是术前焦虑的主要原因。目前，大多数研究采用女性性功能量表（female sexual function index，FSFI）从性欲、性唤起、阴道湿润、性高潮、性满意度和性交疼痛6个维度来评估女性性功能情况，得分越高代表性功能越好，而得分＜26分则表明发生性功能障碍。但性健康不仅是没有疾病以及性功能正常，世界卫生组织（world health organization，WHO）将性健康定义为与性有关的身体、情感、心理和社会健康状态，其中性心理对性健康起着举足轻重的作用。手术后性功能除了与生理改变相关外，更多地受到心理因素的影响，心理支配人的行为，性心理几乎可以解释所有人类复杂的性行为，缺乏心理适应通常导致性欲下降，抑郁、焦虑等负面心理情绪则会引起女性性冲动减退。研究表明，性功能障碍的人在性行为过程中更容易表现出消极的思维和情绪，性功能障碍的女性性满意度下降，在性交过程中也只能获取更少的快乐。因此，心理的变化逐渐被纳入手术后观察指标中，部分研究者用FSFI中的性欲、性唤起、性满意度作为评估女性性心理的指标，也有研究者采用生活质量量表（SF-36）或者其他抑郁、焦虑量表等方式来综合评价女性性健康状况。

1良性疾病子宫切除术对性健康的影响

子宫切除术会对女性性生活产生一定的影响，但手术后的影响是负面的还是正面的仍是个饱受争议的话题。薛冬梅在对70例子宫良性病变行手术治疗的患者研究后发现，接受LAVH治疗的患者术后6个月的FSFI评分由术前（29.27±3.23）分降为（26.32±3.21）分（P＜0.05），接受AH治疗的患者的FSFI评分也从（29.48±3.38）分下降至（22.71±4.06）分（P＜0.05）。李美茹等对50例行LH和50例行AH的子宫肌瘤患者手术治疗后1个月的研究发现，上述两种路径的子宫切除术均导致患者性功能的下降，但仅有行AH治疗的女性性功能下降程度有统计学差异。以上研究表明，无论哪种路径的子宫切除术均会导致女性性功能下降，甚至引起性功能障碍。但Kayataş等在土耳其进行的前瞻性研究采用了包括FSFI在内的3种不同的性功能问卷，3种问卷的结果均表明无论行LH还是AH，手术前后的性功能没有明显变化（P＞0.05）。Beyan等对329例TLH和126例TAH患者的队列研究表明，尽管手术路径不同，但两组FSFI评分都高于手术前，他们同时采用欧洲生活质量五维量表（euroqol five dimensions questionnaire，EQ-5D）评估患者包括抑郁、焦虑情况在内的心理状况发现术后两组患者心理状况改善明显（P＜0.001）。杨霞等对比因子宫肌瘤行全子宫切除术患者的FSFI评分后发现，手术后6个月，LH组FSFI量表6个维度的评分均较手术前有所增高，在AH组也观察到同样的现象（P＜0.05），这表明良性疾病患者在经过子宫切除术后生活质量和性功能状况与术前相比有所改善。

良性妇科疾病本身会对女性性功能和性心理状况产生负面影响，疾病带来的盆腔疼痛和性交疼痛症状会导致女性抑郁的发生率增高，增加患者心理负担，同时对性生活抵触，对性生活产生逃避心理。Mbongo等的研究发现75%良性妇科疾病患者会出现焦虑，65%患者自觉自尊心受损，35%患者因出血而感到羞耻，但这些不健康的心理因素一般在手术后随着疼痛、出血、盆腔脱垂等症状的缓解而消失，所以在大多数研究中子宫切除术后患者的心理状况和性功能情况都会得到改善。

手术后患者生理的改变、社会环境的压力以及思想观念方面的限制又会引起新的心理问题，导致对性健康的负面影响，或许这是部分患者在手术后出现抑郁、焦虑情绪，性功能下降的原因。激素是子宫切除术后最常见的生理改变，绝大多数同时纳入激素和性功能指标的研究中都能发现患者术后性功能、雌激素和孕激素的同步下降，人体大脑的杏仁核、岛叶和前扣带回腹侧部分主要与情绪的感知和产生相关，而前扣带回和前额皮层的背侧区域主要参与情绪状态的认知调节，大脑接受到负面情绪的信号时会刺激活跃的认知活动产生，同时抑制杏仁核区域的活动，导致感知失调，相关研究表明，女性的大脑区域更易受到负面情绪的影响，而雌、孕激素则会减少负面情绪对情绪感知的抑制作用，因此激素分泌减少会导致女性更容易焦虑与抑郁，同时雌激素水平下降会引起阴道正常分泌物减少，阴道润滑不够，导致性交困难和性交疼痛，也会产生焦虑、抑郁等负面的心理状态。子宫切除术是盆腔器官脱垂和尿失禁的危险因素，并且与手术路径无关，子宫切除术后出现盆底功能障碍患者出于对自身形象的担忧和对性生活失禁的恐惧而减少性经历，研究表明盆底功能障碍会使性功能障碍的发生率由30%~50%上升至50%~83%。同样地，无论哪种手术路径的子宫切除术都会导致女性阴道缩短，导致性功能受损。子宫是形成月经和孕育胎儿的重要场所，被很多人认为是女性性别象征的器官，虽然当代女性的性观念变得开放，但生育仍然是很多家庭性行为的主要动机，这也使得子宫在大部分女性心中有着“神圣”的地位，因此，即使绝大多数女性在达到行子宫切除手术指征时已经没有生育要求，她们仍希望保守治疗，保留子宫。Roussis等在3年后对行子宫切除术（48.4%行AH，34.1%行VH）女性进行回访发现接近70%的女性在切除子宫后认为自己失去女人味。Bossick等也发现失去子宫会使女性产生羞耻心理，还会因此拒绝向家人、朋友倾诉及寻求帮助。但其实良好的亲密关系有助于子宫切除术患者心理调节。袁孝珺等发现伴侣、家庭和朋友的支持能减轻压力有助于心理健康，而家庭及伴侣的不理解则会加重患者的心理压力及焦虑程度。

2不同路径子宫切除术对性健康影响的对比

Beyan等的研究不仅纵向对比了相同路径手术前后的性健康情况，也横向对比了不同路径子宫切除术后的FSFI分值，结果表明，LH组术后性功能改善情况优于AH组（P＜0.001）。薛冬梅也发现术后6个月LAVH组患者FSFI评分高于AH组（P＜0.05）。王爱喜用诺丁汉健康调查量表（nottingham health profile，NHP）对比异常子宫出血患者行AH和VH手术后生活质量情况的研究中表明，两组患者疼痛缓解明显，精力、情感、睡眠及社会活动等方面的评分均优于手术前，且VH组患者生活质量评分更高于AH组（P＜0.05）。李珊等将150例良性子宫疾病女性随机分为AH组、VH组和LH组，于术后6个月对比3组的性功能情况，发现行VH组和LH组患者术后性功能均优于AH组（P＜0.05），但VH组和LH组之间性功能没有明显差异。杨锐等将64例因妇科良性疾病行子宫切除术患者随机分为AH组和LH组，并分别于术前、术后3个月和术后6个月采用世界卫生组织生存质量测定简表（the world health organization quality of life-BREF，WHOQOL-BREF）从生理、心理、社会关系及环境4个方面评估两组患者的生活质量状况，发现手术后LH组患者4个方面的评分均高于AH组（第3个月P＜0.001，第6个月P＞0.05），表明LH术后患者的生理及心理健康恢复情况均优于行AH的患者，并且由手术路径带来的生活质量差异在手术后6个月开始恢复。虽然目前的许多研究并未发现不同微创手术对患良性疾病女性术后性健康影响的差异，但也有研究者持不同的意见。范锡平等的研究则明确表明了不同路径的子宫切除术是难治性异常子宫出血女性术后生活的独立影响因素，他们研究了471例女性术后2年的阴道顶端脱垂得分、压力性尿失禁程度、女性性功能诊断适用量表得分和更年期综合征发生情况，将4个方面得分相加综合为生活质量评分，并将分值≥中位数的患者纳入生活质量良性组，反之则定义为生活质量差，统计分析后发现生活质量良性组中56.6%患者的手术路径为VH，远高于行LH和AH的患者（P＜0.05），该研究表明，出于对术后生活质量的考虑，VH或许比LH和AH更适合患者。综上，绝大部分的研究表明，对于不同路径的子宫切除术，AH术后性健康状况低于微创手术，而除AH以外的其他手术路径目前对于患者性功能的影响没有太大差异，可能的原因除了AH创伤大，并发症发生率高等原因外，AH术后留下的手术瘢痕也会导致患者对自己的身体满意度下降甚至产生自卑情绪，从而影响性功能。Bossick等对24例因良性疾病行VH的女性进行心理访谈后发现腹部手术切口会使女性产生拒绝或延迟手术的想法。

3心理干预改善子宫切除术后性健康状况

Wang等发现虽然70.1%行LH的女性和56%行AH的女性会在术后出现短暂的性生活频率减少，但超过90%的患者在4个月左右会恢复性生活，说明手术对性功能造成的损害是暂时的。但张云等在对126 例曾经行子宫切除术患者的长期随访中发现，术后3年，仍有33.3%的女性性欲和性生活未恢复，同时41.3%的女性仍伴有不同程度的焦虑、恐惧等负性情绪，这表明心理因素对手术后性健康的恢复起着重要的作用，因此，及早对患者进行心理干预可能有助于患者术后的身心健康。Yaman等在术前对患者进行心理健康干预并于术后1周采用罗森博格自尊量表评估患者自我满意程度，与手术前相比干预组自尊得分没有明显变化（P＞0.05），而对照组自尊得分显著降低（P＜0.05）。术前心理干预可使患者的心理保持在稳定正常的范围内，术后的健康宣传则加快心理健康的恢复。黄焜等通过在患者手术后针对焦虑、抑郁、自卑等情绪进行疏导，配合健康知识的宣教，同时指导患者及家属保持积极正确的心态等方式对患者进行心理干预后发现心理干预前干预组和对照组焦虑自评量表（self-rating anxiety scale，SAS）得分无明显差异，干预后两组得分分别为（45.27±2.35）分和（54.45±2.16）分，心理干预可以有效缓解良性疾病患者子宫切除术后异常心理问题。李海灵在对患者进行心理干预后发现干预组的FSFI评分明显高于普通护理组（P＜0.05），患者主观幸福感也优于普通护理组（P＜0.05）。除了对患者自身进行心理干预外，伴侣的支持也有利于患者术后健康的恢复。何素娥等将行子宫切除术术后患者分为2组，一组仅对患者进行健康干预，另一组实施患者和配偶同步健康干预，6个月后配偶同步干预组患者心理状态不良率和性生活不适率分别为3.13%、6.26%，婚姻生活满意度为90.63%；单纯患者干预组心理状态不良率和性生活不适率则明显较高（18.75%、25.00%，P＜0.05），而婚姻生活满意度仅有68.75%（P＜0.05）。沈居丽等对106例LH患者进行配偶同步教育后发现，术后4个月和7个月干预组FSFI评分均高于手术前且高于对照组（P＜0.05），手术后4个月对照组FSFI评分较术前降低（P＜0.05），但术后7个月FSFI得分高于术前（P＜0.05）。以上研究表明，心理因素是良性疾病子宫切除术术后性生活质量的重要影响因素，心理干预的开展也应围绕着患者生理知识讲解、心理状况疏导、家庭氛围引导及观念纠正等方面进行。

 4 结语

良性妇科疾病患者在接受手术治疗后病情得到缓解能有效改善性功能状况，但心理影响生理，患者不健康的心理状态反而会导致性功能的下降，甚至引起性功能障碍。从心理学角度分析无论哪种方式的子宫切除术，患者失去子宫的结局是确定的，都会导致患者心理不适而影响性功能，尤其是对于年龄较大，性观念保守的女性更为明显。同时手术过程中对盆腔神经、器官的损伤以及并发症的发生也会导致患者性心理障碍和性功能障碍。相比微创手术，传统AH因为手术创伤更大以及手术瘢痕影响身体美观更容易导致患者术后抑郁等心理问题的产生，及早对患者及伴侣进行心理干预，帮助其建立对自我和性的正确认知有利于他们身心健康。

参考文献略。

来源：贺思易，张国楠.从性心理学变化谈不同路径子宫切除术的优势与不足［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023,39(5)：516-520.

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