作者：姜海利，王欣，王清，张涛等，首都医科大学附属北京妇产医院/北京妇幼保健院

射频消融（radiofrequency ablation，RFA）选择性减胎术是利用高频电流阻断被减胎儿脐血流，从而达到减胎目的的一种减胎措施［1-3］。2002年，Tsao等［4］将该技术作为单绒毛膜双胎反向动脉灌注序列征的一种新的宫内治疗方法报道后，国内外学者均开展了相关研究。当单绒毛膜双胎之一濒临死亡，对另一正常胎儿的生长发育及生命安全造成威胁，或双胎之一合并严重畸形时，实施选择性减胎术以减轻或消除对正常胎儿的不良影响。

一项单绒毛膜双胎宫内治疗的文献综述和荟萃分析研究显示，RFA选择性减胎术后的胎儿总体存活率为63.6%～87.5%［5］。然而，手术操作也可能带来存活胎儿死亡、新生儿神经系统损伤、胎膜早破和早产等问题［6-7］。因此，提高RFA手术技巧并加强术后监测是改善新生儿结局的重要因素。本研究通过描述首都医科大学附属北京妇产医院产前诊断中心实施RFA选择性减胎术病例的产科特征、孕期监测和妊娠结局，总结手术要点和术后监测模式，为其临床应用提供依据。

1资料与方法

1.1 研究对象    2019年3月至2021年6月在首都医科大学附属北京妇产医院产前诊断中心接受RFA的单绒毛膜双胎妊娠（monochorionic dichorionic，MCDA）和单绒毛膜三胎妊娠（monochorionic triamniotic，MCTA）的孕妇。排除先兆流产、胎膜早破、拒绝手术以及不能随访的病例。

1.2 方法

1.2.1 诊断标准    双胎输血综合征（twin-to-twin transfusion syndrome，TTTS）、选择性胎儿生长受限（selective intrauterine growth restriction，sIUGR）、反向动脉灌注序列征（twin reversed arterial perfusion sequence，TRAPs）和双胎一胎畸形的诊断标准和分期参照中华医学会颁布的《双胎妊娠临床处理指南》［8］。

1.2.2 手术指征    RFA选择性减胎术的手术指征：（1）双胎中一胎严重畸形。（2）严重的sIUGRⅡ～Ⅲ型。（3）TRAPs，当无心胎体重大于50%泵血儿体重和（或）泵血儿出现血流多普勒改变及心脏受累表现时［3］。（4）MCTA要求减胎。（5）TTTSⅡ～Ⅳ期拒绝胎儿镜手术并要求减胎等。

术前向孕妇及家属充分告知RFA选择性减胎术的相关风险和并发症，签署知情同意书。所有病例均无手术禁忌证。本研究经首都医科大学附属北京妇产医院医学伦理委员会审查批准（审查批件号：2021-KY-065-01）。

1.2.3 手术方法    术前利多卡因凝胶局部麻醉。超声再次评估胎儿大小、位置、胎盘位置、脐带插入点和羊膜分隔走向，确定进针位置和路径。采用迈德医疗 S-1500射频消融系统，连接好17G的射频电极。在超声引导下电极针穿刺进入目标胎儿脐静脉腹内段，展开伞形电极，反复确认针尖位置靠近脐带的腹内段，避免血管的遗漏，电极位于胎体内并覆盖脐静脉腹内段后发射射频［2］。消融初始功率30W（20W，＜20周），当温度稳步上升，增加功率，直至60W不再增加，电极针目标温度100℃，工作站自动跳停，1次循环结束，观察脐血流情况，如未消失，再追加1次循环，总共不超过3循环或10min。如果进针位置不佳，可在调整射频消融穿刺针位置后，再次开启循环。

消融结束后，监测目标胎儿及保留胎儿的胎心、胎动及脐血流信号等，证实目标胎儿脐血流已被完全阻断后，合拢电极针并缓慢退出。术后监测孕妇生命体征，送返病房。

1.3 术后监测随访及并发症处理    RFA选择性减胎术后当日予静脉滴注硫酸镁抑制宫缩，同时口服地屈孕酮 10mg，每8h 1次；术后第1天，超声检查保留胎儿胎心、羊水量，多普勒测量脐血流和大脑中动脉血流指标等；若无异常即可出院，继续口服地屈孕酮1周，1周后再次复查超声；定期产检，术后4周后行MRI检测。

1.4 观察指标  （1）术中情况：减胎孕周、射频消融时间、起始功率和循环次数。（2）术后监测：胎儿大脑中动脉血流峰值流速（middle cerebral artery peak systolic velocity，MCA-PSV）和胎儿磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）检测。（3）围产期结局：分娩孕周、分娩方式、新生儿体重、新生儿Apgar评分等。

2结果

2.1 一般情况    2019年3月至2021年6月共23例MCDA和2例MCTA孕妇接受了RFA选择性减胎术，平均年龄（32.8±5.2）岁，平均手术孕周（20.1±3.1）周，RFA循环数（2.6±0.6）个，RFA平均时间（133.7±57.1）s。见表1。

2.2 围产期结局    5例RFA选择性减胎术保留胎儿丢失，其中术后胎死宫内1例，1周内胎膜早破流产1例，胎儿畸形终止妊娠3例，手术成功率为92.0%（23/25），保留胎儿存活率为80%（20/25）。20例胎儿存活孕妇中，早产6例，其中胎膜早破早产2例；分娩孕周（36.3±3.3）周；新生儿体重（2639.6±560.2）g。见表1和表2。

2.3 术后随访情况    20例RFA选择性减胎术后胎儿存活孕妇中，术后1 d超声MCA-PSV检查：17例MCA-PSV小于1.5中位数倍数（MoM），3例大于1.5 MoM，但在1周内均恢复正常；12例在孕25～31周时进行胎儿MRI检测，均未见异常，其中包括2例术后MCA-PSV大于1.5MoM孕妇。见表3。

5例胎儿丢失孕妇中，3号病例术后第7天发生胎膜早破难免流产，该孕妇伴有严重上呼吸道感染，宫内感染不能除外，但流产后胎盘病理和细菌培养均未见异常；8号病例术后第1天胎死宫内，术中进行射频消融仅1循环，消融时间仅50 s；其余3例，术后MCA-PSV均正常，但超声和胎儿MRI检查发现胎儿分别存在胼胝体缺如、胼胝体发育不良合并大脑横裂畸形和法洛四联症等结构畸形，知情选择后终止妊娠。见表4。

3讨论

单绒毛膜多胎妊娠中，TTTS、sIUGR、TAPs、TRAPs和双胎之一畸形等特殊并发症的总体发生率高达30%［9］。由于胎盘间血管吻合的病理特点，单绒毛膜双胎一胎死亡风险明显增加，而存活胎儿神经发育受损发生率和新生儿死亡率高达28.5%和27.9%［10-11］。因此，当出现严重的并发症时，RFA选择性减胎术是一种有效的宫内治疗方式［12］。

RFA选择性减胎术的成功率与射频时采用的增加能量方式相关。Bebbington等［13］报道，RFA术后胎儿存活率为70.7%低于双极脐带电凝减胎术（BCC）术后的85.2%，研究认为，RFA血管凝固时间长，这可能导致保留胎儿向死亡胎儿输血，减胎过程越长，损伤可能越大，而在手术中，如果调整或重新放置射频电极针时，这种情况会加剧。因此，快速提高射频功率和能量以实现血管凝固，可能提高手术总生存率。本研究中，25例RFA手术均经历1～3个循环，消融总时间为30～245s，胎儿心率和多普勒血流消失，手术成功率为92.0%。5例胎儿丢失病例中，3号病例术后第7天发生胎膜早破难免流产，8号病例术后保留胎儿死胎，考虑手术中胎儿脐带血流射频消融不充分所致，另外3例因为保留活胎儿结构严重畸形而终止妊娠，胎儿总存活率为80.0%，与国内外研究报道一致［5，14-15］。我们认为，快速提升消融功率可能提高RFA手术成功率，改善存活胎儿预后。本研究中，RFA减胎术均由一人完成：单手控制超声探头，另一只手控制射频电极针，以此增加手术准确度，在3号和8号病例失败后，我们射频消融手术的成功率达到100%，这与操作者手术技巧的提高和经验的积累相关。

然而，应该注意过高的热功率可能导致胎膜损伤，继而发生胎膜早破甚至流产或早产［16］。胡芷洋等［14］通过5例失败病例的总结，认为射频消融时产生的热效应损伤胎膜导致流产。该研究手术指征均为TTTS，且均以供血胎儿为目标减除胎儿，羊水过少可能是热效应损伤胎膜的原因，但该研究并未提出减胎时的上限功率。本研究中12号病例为孕17周，TTTSⅡ期合并sIUGRⅠ期，小胎儿仅为孕14周大小，羊水指数1.5cm，RFA选择10W作为初始功率，在射频功率未增加的情况下，小胎儿迅速消融，射频消融1循环，时间仅为70s。术后第1天，孕妇自觉阴道流液，诊断为胎膜破裂，抗生素预防感染5d，期待治疗14d后，孕妇自觉无羊水流出，出院随诊，并于孕38周自然分娩一活婴，3250g。因此，考虑到术中射频消融热效应会损伤胎膜，对于孕周或体重过小并且羊水过少的胎儿进行减胎时，要降低射频初始功率，提高射频针能量辐射的精准度，尽量减少胎膜的损伤，从而改善新生儿结局［17-18］。

MCA-PSV是RFA术后监测的主要检查方法。当单绒毛膜性双胎一胎死亡后，MCA-PSV升高（≥1.55 MoM）提示胎儿贫血，这意味着存活胎儿产前脑损伤风险增加5倍（OR 5.18，95%CI 1.3～20.6）［7］。RFA术后需要进行监测：一方面，RFA操作过程中，存活胎儿可能向死亡胎儿输血，胎儿贫血可能导致存活胎儿死亡；另一方面，RFA手术可能存在消融不充分，即存活胎儿向死亡胎儿输血时间过长，虽然存活胎儿并未发生胎死宫内，但可能发生远期神经系统损伤，因此，术后第1天，MCA-PSV显著持续增高，提示存活胎儿可能发生贫血，必要时需要给予宫内输血治疗。本研究中，3例RFA术后第1天MCA-PSV大于1.5MoM的胎儿，术后7d内，MCA-PSV均恢复到正常范围。而RFA术后第1天MCA-PSV正常的胎儿，在接下来的产前超声检查中，MCA-PSV也均在正常范围。因此，存活胎儿MCA-PSV检查是手术效果的重要评估指标。

MRI也是RFA术后监测的重要内容。Lopriore等［19］指出，胎儿颅脑一旦出现脑室内出血Ⅲ级、脑室内出血伴实质受累、脑室周围白质软化Ⅱ度以上、脑室扩张，脑室穿通性囊肿、脑实质囊肿等超声表现，被认为是严重的胎儿脑损伤。而除了超声监测以外，产前MRI检查也是评估单绒毛膜性双胎脑损伤的常规手段，单绒毛膜双胎一胎死亡后，存活胎儿脑损伤的风险增加，MRI的影像学诊断比超声诊断更有效。Griffiths等［20］一项多中心的前瞻队列研究显示，与超声诊断相比，MRI大大提高了胎儿脑部异常诊断的准确性（68% vs. 93%）。本研究中，存活胎儿共22例，其中13例经MRI检测，均未发现异常，其余9例新生儿于外地建档医院分娩，并未进行胎儿MRI检测，但随访新生儿未见异常。另外，2例MCV-PSV大于1.5MoM的胎儿MRI检测并未见异常，另外1例新生儿随访也未见异常。

综上所述，RFA技术操作简便，并发症少，应用于单绒毛膜性多胎妊娠减胎治疗中，是一种安全有效的治疗选择。RFA选择性减胎过程中，射频功率选择适宜以及规范的术后超声和MRI监测可以保证手术成功率和胎儿存活率高，围产期结局良好［21-22］。

参考文献 略

来源：《中国实用妇科与产科杂志》2023年4月  第39卷  第4期

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