作者：王永军，北京积水潭医院 北京大学第四临床医学院

经脐单孔腹腔镜全子宫切除术（laparo-endoscopic single site hysterectomy，LESS-H）是多种内镜手术器械经2.0～3.0cm小切口手术通道进行的子宫切除术，既具有多孔腹腔镜全子宫切除术微创特性，又具有单孔腹腔镜切口隐蔽、美观的特点。但其“直线视野”“拥挤效应”“筷子效应”的先天性缺陷也与生俱来。1991年Pelosi等首先报道了经脐腹腔镜全子宫切除术，开启单孔腹腔镜子宫切除之先河，但是基于其先天性缺陷及手术经验的缺乏，几十年来停滞不前，近十年来才得以快速发展。

1  经脐单孔腹腔镜全子宫切除术手术特点及适应证选择

1.1    手术操作特点    LESS-H的镜下操作方法、技巧、步骤在诸多方面可以借鉴传统多孔腹腔镜，但其又具有不同于多孔腹腔镜的诸多特点。首先，单孔腹腔镜的“直线视野”特点，镜体与操作器械位于同一通道，镜体与器械之间不能形成很好的“立体”交叉视野，有时会出现视野盲区，操作精准度就会下降，而且操作时会出现镜体与器械的联动效应，视野稳定性差，对扶镜子的助手要求更高，要不断地适时、实时地做出视野转换，尽量始终维持二维状态下的“立体视野”，手术操作时可选用30°镜或可弯曲变向镜进行适当的弥补相关缺陷。其次，器械操作的“筷子效应”特点，长柄操作器械从同一狭小的通道平行进入，器械之间不能形成有效的操作三角，平行或小夹角状态下完成精细、高难度手术操作难于传统的多孔腹腔镜，对术者的手术操作技巧提出了更高的要求，需要不断探索不同于多孔腹腔镜的新方法和技巧，并逐渐积淀手术经验，才能很好地完成缝合、打结、剥离等精细、高难度操作。最后，器械之间的“拥挤效应”特点，所有手术器械与镜体在同一狭小的操作通道内，器械之间相互“打架”，必然影响手术操作，增加手术难度，特别是术者双手之间、术者与扶镜助手之间的相互影响。

随着内镜技术的不断发展、手术经验的不断积淀，器械微型化、前端变向可弯曲、长柄器械的长短结合以及一体镜等快速发展和优化，LESS-H相关操作难度逐渐降低，手术安全性不断提高，手术时间、学习曲线逐渐缩短，手术适应证不断拓宽，中转多孔或开腹的概率逐渐降低，近10年来该术式得到快速普及和认可。但无论如何，LESS-H的上述先天性缺陷很难完全克服，这最终决定了LESS-H手术时间、出血量、学习曲线目前仍长于多孔腹腔镜。因此，在LESS-H开展的初始阶段，其手术适应证的选择要更加谨慎，要循序渐进，先易后难，逐渐实现子宫全切术由传统多孔腹腔镜向单孔腹腔镜过渡。

1.2    经脐单孔腹腔镜子宫切除术的适应证    LESS-H的手术适应证与多孔腹腔镜大致相同，通常情况下多孔腹腔镜能够完成的子宫切除术，单孔路径也能完成，取决于设备、器械、术者团队经验以及患者的具体情况。主要适用于妇科良性肿瘤、子宫内膜异位症、子宫腺肌病、盆底功能障碍性疾病等需要切除子宫的患者，但对于妇科早期恶性肿瘤实施LESS-H仅从手术技术角度考虑是安全、可行的，但对患者生存预后影响的相关研究少，大多数研究认为对预后影响较小，尚需要进一步的临床研究，这是妇科肿瘤医生最为重要的关注要点，实施该术式时要充分考虑相关气腹、手术操作的相关影响和无瘤原则。

对于良性疾病的大子宫（大于孕12周）以及既往有手术或盆腔感染史继发严重的盆腹腔粘连等复杂子宫切除患者，通常也可实施LESS-H，但术前需进行详细的妇科检查评估子宫活动度、宫底位置，超声、磁共振等影像学评估病变位置、性质、粘连程度，在没有恶变的情况下，如果盆、腹腔有一定的手术操作空间，对于有经验的手术团队施行LESS-H也是安全的，如果术中操作极度困难者，适时增加一个5mm辅助腹腔镜穿刺套管，可协助顺利完成手术。如果手术风险大、患者安全没有保障时，应及时中转为多孔腹腔镜，并非手术失败。对于合并严重心、肺功能障碍妇科良性疾病需要切除子宫患者，基于CO2气腹压力、头低位等对心肺功能的影响，传统腹腔镜是相对手术禁忌，对这些患者实施LESS-H需慎重选择，既要充分考虑到手术团队经验和综合救治能力，也要考虑手术时间、气腹压力和手术体位对患者的综合影响，如果手术时间短，可采用低气腹压力（8～10mmHg）（1mmHg=0.133kPa）、平截石位或轻度头低位去实施，将手术相关风险降至最低。也有相关文献报道，对于子宫体积大于孕20周以上或重量大于500g以上的特大子宫切除术，单孔腹腔镜比多孔腹腔镜更具优势。但实施LESS-H时镜体与器械距离子宫底过近，手术操作空间狭小，宫旁解剖结构暴露困难，视野暴露和长柄器械操作受限，LESS-H手术时间延长、出血机会增多，气腹相关的并发症以及肠管、膀胱、输尿管、宫旁及盆腹腔血管损伤的风险增加，并非常规选择，不可勉强为之，也并非明智之举，难免有丢弃患者安全，有“秀”技术之嫌。

总之，LESS-H手术适应证与多孔腹腔镜基本一致，但要结合LESS-H手术特点、手术团队的设备、手术经验以及患者具体情况，个性化、有选择的实施LESS-H，而不是一味地唯“单孔”而“单孔”，患者安全、预后是第一考虑。

2  LESS-H安全性与优势

2.1    LESS-H安全性    外科手术新术式的安全性是临床推广、应用的决定性因素，随着技术创新、手术经验的不断积淀，越来越多的临床研究及荟萃分析认为，LESS-H是安全、可行的，其临床疗效与多孔腹腔镜子宫全切术一致，不仅具有多孔腹腔镜的微创特性，而且还有手术瘢痕隐蔽、美观之优点。Kim等对罹患子宫肌瘤和子宫腺肌病等良性疾病需切除子宫的256例患者，进行多孔与经脐单孔腹腔镜全子宫切除术多中心、随机对照研究，发现两组手术时间、术中出血、中转开腹、围手术期并发症、住院时间差异均无统计学意义。Tormena等对42例良性疾病行全子宫切除术患者的随机对照研究发现，LESS-H除了手术时间延长外，出血量、术后疼痛、主要手术并发症以及炎性因子C-反应蛋白、白介素-6、白介素-10以及肿瘤坏死因子α（TNF-α）、血管内皮生长因子（VEGF）等两组差异均无统计学意义，说明LESS-H不仅安全、可行，而且对患者的内在微环境影响较小，体现了微创手术的内在特性。Michener等对单孔与多孔腹腔镜全子宫切除术的29项随机对照研究进行了荟萃分析，其中经脐单孔与多孔腹腔镜的对照研究26项，经阴道单孔腹腔镜子宫切除术与多孔腹腔镜子宫切除术比较3项，发现LESS-H与多孔腹腔镜组的盆腹腔器官损伤、术后感染、切口血肿、阴道残端裂开、切口疝等并发症没有差异，两组中转开腹率、出血量、术后12～24h疼痛评分、住院时间两组也没有差异，术后48h LESS-H疼痛评分更低，但是LESS-H的手术时间、输血率均高于多孔腹腔镜组。上述诸多研究均表明，LESS-H不仅具有多孔腹腔镜的内在微创特性，而且其临床疗效、安全性和可行性与多孔腹腔镜全子宫切除术一致。

2.2    LESS-H的“小切口”优势    尽管单孔腹腔镜有一些先天性“缺陷”，但LESS-H也有多孔腹腔镜子宫切除术所不具有的优势。首先，手术切口入路之优势，经脐单孔腹腔镜切口选择在脐窝，脐部具有独特解剖学特点，比腹壁的其他部位薄，仅有鞘膜层，脂肪少、没有肌肉，开放式、直视建立手术小切口非常容易、直观，可有效避免多孔腹腔镜气腹针、腹腔镜穿刺套管穿刺造成的盆、腹腔器官以及腹壁、腹膜后大血管的穿刺损伤，对于子宫体积大、既往有盆腹腔手术史及结核等盆腹腔感染史者，器官损伤风险更低。其次，“小切口”直视手术操作功能之优势，对于合并脐周粘连患者可利用脐部“小切口”，直视下或无气腹状态下利用腹腔镜配合，进行切口周围的盆、腹腔粘连的分离，既可减少粘连周围肠管等器官的手术损伤，又为成功实施LESS-H创造条件，减少中转开腹和增加辅助腹腔镜穿刺套管机会。最后，LESS-H中线切口操作之优势，脐部切口位居患者的中轴线，更适合中轴、纵向操作为主的手术，子宫位于盆腔中部，LESS-H电凝切断子宫韧带、分离解剖子宫血管、切开阴道穹隆更方便，操作更舒适，视野暴露更充分，还避免了多孔腹腔镜全子宫切除术宫体与长柄器械、腹腔镜穿刺套管之间相互影响。LESS-H在大子宫切除术中这一优势更加明显，可以有效避免多孔腹腔镜宫旁组织处理困难、穿刺切口上移以及大子宫与腹腔镜穿刺套管、长柄器械间相互影响的问题，也降低LESS-H术中出血、器官损伤的风险；对于宫底超过脐水平的大子宫，术者还采用站在患者截石位的两腿之间，进行部分手术步骤的“反向”操作，优先处理卵巢固有韧带、漏斗韧带、子宫圆韧带以及阔韧带前后叶，降低中转多孔和开腹路径的概率，提高了手术安全性。LESS-H脐部小切口还有取出子宫标本之优势，多数情况下LESS-H、多孔腹腔镜切除的子宫标本均可经阴道取出，而且比较容易。但当子宫过大，遇到未有性生活、无阴道分娩史、绝经时间长以及阴道狭窄的特殊情况，经阴道取出困难时可选择经腹路径取出。传统多孔腹腔镜经阴道、腹壁腹腔镜穿刺套管、腹壁小切口需采用肌瘤分碎器或大块分碎取出，有造成子宫内膜或其他病变组织在盆腔以及切口周围播散、种植风险，特别是病变组织细胞增生活跃或术前未确诊的恶性肿瘤。LESS-H则可利用脐部小切口的优势，将子宫装入大取物袋中取出，我们习惯使用引流管的内包装袋或腹腔镜的无菌套袋自制一个大取物袋，在切口牵开器的双重保护下，用“旋切苹果皮”方法，大块连续取出，避免了分碎器的旋切，既可减少种植与播散风险，又可减少分碎旋切导致的器官损伤。

2.3    疼痛与美观之优势    LESS-H脐部单一切口长度和多孔腹腔镜多切口的累积长度相似，而且脐部切口没有腹直肌分布，关于术后疼痛的相关研究大多认为，与传统多孔腹腔镜全子宫切除术相比，LESS-H术后疼痛更轻或疼痛程度相似。Angioni等前瞻性研究认为，LESS-H术后疼痛较多孔腹腔镜更轻，与Chen等和 Kim等相关随机对照研究结论一致。大样本荟萃分析发现，LESS-H与传统多孔腹腔镜术后早期疼痛没有差异，48h后疼痛评分更低。也有一些研究认为，LESS-H与多孔腹腔镜子宫切除术术后疼痛两组没有差异。Kim等多中心、随机对照研究进一步证实LESS-H和多孔腹腔镜全子宫切除术的术后疼痛没有差异。Jung等对LESS-H与四孔腹腔镜子宫切除术进行比较，发现两组术后疼痛也无差异。但是影响术后腹壁切口疼痛的因素很多，切口大小与部位、缝合方法与腹膜的牵拉、真皮痛觉与患者对痛觉敏感性的差异均会影响疼痛程度、性质以及相关评估，为此出现了一些有争议的研究报道。Chung等与Jung等研究均发现，LESS-H与多孔腹腔镜子宫切除术后疼痛评分虽然无差异，但LESS-H术后镇痛药物用药量明显高于多孔腹腔镜组，说明LESS-H在术后疼痛的方面没有优势，甚至比多孔腹腔镜子宫切除术更重。具体原因尚不清楚，很可能与LESS-H经脐部切口长、切口牵开器较长时间牵拉以及缝合腹膜、腹直肌前鞘的牵拉张力有关，尚需优化研究设计，进一步开展相关研究加以证实。

美观可能是LESS-H的特色优势。LESS-H脐部小切口隐蔽在脐窝，科学恰当地缝合，愈合后体表瘢痕隐蔽于脐窝，不易看到，美观效果深受女性患者青睐，但目前聚焦美观方面的学术研究较少。相反，有学者认为LESS-H在美观方面与多孔腹腔镜没有区别，优势不明显。这受制于术者、患者诸多主客观评价因素的影响，每个人对美观的认同标准不同，有人喜欢隐匿、单一瘢痕，有人认为多个小瘢痕也无妨，患者瘢痕体质差异可能是重要的影响因素。借鉴美容整形外科的相关评判指标进行大样本的相关研究，可能得出更加符合客观实际、令人信服的研究结论。

3  LESS-H的缺陷

3.1    LESS-H学习曲线和中转手术率高    单孔腹腔镜“直线视野”“筷子效应”“拥挤效应”的手术操作特点决定了LESS-H必然存在其固有的一些“先天性”缺陷。首先，LESS-H学习曲线长于多孔腹腔镜，LESS-H的手术操作难度通常高于传统腹腔镜，特别是缝合、分离、打结等难度大、精细度高的操作，学习曲线更长。因此，开展LESS-H的初始阶段，这些缺陷的技术困扰就更为突出。其次，中转手术方式的发生率高于传统多孔腹腔镜子宫切除术，但是通常情况下，以增加辅助腹腔镜穿刺套管的转换形式就可协助完成相关手术，真正中转开腹的概率较低，与多孔腹腔镜全子宫切除术没有根本性区别。LESS-H通过增加一个5mm的辅助腹腔镜穿刺套管，通常可以克服单孔腹腔镜手术操作的上述缺陷，从而降低手术难度，减少并发症，协助顺利快捷、安全地完成手术，不需要中转开腹。其实，决定中转开腹的主要因素是子宫大小、活动度、盆腹腔粘连程度以及子宫病变的位置，更为重要的一点就是与手术团队的腹腔镜经验相关，与采取多孔腹腔镜子宫切除术还是LESS-H的手术方式关系不大。笔者认为，在保持单孔腹腔镜微创特性的前提下，增加5mm的辅助腹腔镜穿刺套管顺利、成功协助完成单孔腹腔镜微创手术，不增加手术相关创伤和并发症，是“微创”与“微创”形式之间的转换，不是手术的“失败”，这完全不同于中转开腹手术。

3.2    脐部切口疝    经脐单孔腹腔镜脐部切口疝是单孔腹腔镜备受关注的临床问题。脐部是人体解剖结构相对薄弱的部位，LESS-H 2～3cm脐部切口相比多孔腹腔镜1cm穿刺孔大2倍多，为切口疝的形成提供了条件，特别是老年人、瘦弱、先天脐部发育不良的患者。有研究发现，经脐单孔腹腔镜脐部切口疝发生率2.2%～10%，远高于多孔腹腔镜手术。尽管目前有关LESS-H脐部切口疝的研究并未发现与多孔腹腔镜的显著差异，可能与疝发生率本身很低，相关临床病例不够多有关，不能得出有价值的结论。但是不排除随着样本量的增加，有意义的研究结果可能显现。因此，LESS-H脐部切口不要随意扩大，更不要伤及切口外周的肌肉层，切口缝合时要注重鞘膜层的缝合与加固，不要遗漏筋膜层，打结要规范、牢固，避免滑结，更要重视脐部发育不全、老年腹壁薄弱等高危患者脐部切口疝的预防，必要时进行鞘膜层重建或加用网片。

最后，医生的手术负荷也是单孔腹腔镜挥之不去的痛，LESS-H是中轴操作为主的手术，要求术者采取患者中线或头端站立位，长期前倾或侧倾站立对术者肢体骨关节不利，再加上手术难度高于传统多孔腹腔镜手术、手术时间长于多孔腹腔镜手术，长期以往对术者而言可以说是“身体的自虐”。随着单孔机器人手术诞生，将彻底解放术者，术者的身体体位及骨关节的负担将由机器承担。

总之，经脐单孔腹腔镜子宫切除术既有多孔腹腔镜的微创特性，又有其自身特点与缺陷，随着设备微型化、可转弯、能量凝切一体化、镜体一体化等设备不断迭代升级，手术经验不断积淀，其缺陷将不断被克服，其优势已不断显现，特别是单孔机器人的出现，将为妇科良性疾病的单孔腹腔镜子宫切除术开创新未来。但也要重视经脐单孔腹腔镜子宫切除术的特点，难度高、学习曲线长，早期阶段适应证选择要更加谨慎、个性化，依据患者病情、术者经验以及手术设备与器械情况综合考虑，全面详细评估，确保手术安全。

参考文献略。

来源：王永军.妇科良性疾病经脐单孔腹腔镜子宫切除术的优劣势评价［J］.中国实用妇科与产科杂志，2023,39(5)：508-511.

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