作者：王璐，刘纯，重庆医科大学附属第一医院

Graves眼病（GO）是一种与甲状腺疾病相关的自身免疫性眼眶疾病，其严重影响患者容貌及生活，甚至威胁视力并致盲。目前临床诊断Graves眼病主要基于典型的眼部症状及体征、实验室检查指标（甲功、甲状腺自身免疫性抗体等）并排除其他眼眶疾病。

近年来，MRI已经越来越多的应用于Graves眼病的辅助诊断、分期评估以及治疗疗效评估。Graves眼病的早期诊断和正确分期对治疗时机和选择非常重要。根据2016版Graves眼病的治疗指南，对于中重度活动性GO患者，大剂量糖皮质激素冲击治疗仍是一线治疗方案，而对于中重度非活动性GO患者则推荐进行康复手术。因此正确区分GO患者活动性对于最佳治疗方案的选择极其重要。

目前临床上常用于评估GO患者活动性的指标是临床活动性评分（clinical activity score，CAS），但CAS评分具有主观性，而且CAS评分系统可能不太适用于面部轮廓不那么明显的亚洲人。国内外多项研究证实MRI可评估GO病程及活动性，甚至可以预测治疗反应，评估治疗疗效。本文将对MRI技术应用于Graves眼病的诊断、活动性评估、治疗方面的重要辅助价值作一综述。

1.MRI应用于GO诊断方面的价值

GO在MRI上的典型表现为双侧眼外肌呈纺锤样增粗，以肌腹增粗为主，直径超过5mm，眶内容物肿胀，体积增加，推压眼球突出，甚至压迫眶尖部视神经引起视力受损。

1.1眼球突出

MRI在T1WI图像上可准确测量双侧眼球突出度，在T1WI横断面眼球和视神经显示的最大层面上，在双侧颧弓最前缘画一条线，从角膜顶部到该线做垂线，该垂线距离即为眼球突出度，大于20mm时可诊断为眼球突出。利用MRI测量眼球突出度相比现临床上使用的Hertel突眼计测量突眼度更加准确、客观，可重复性更高，而且无任何不良反应及不适。

1.2眼外肌增粗

Graves眼病累及眼外肌时主要表现为肌腹增粗，下直肌及内直肌最易受累。GO早期病理改变为淋巴细胞浸润，眼外肌水肿，眼外肌可因水肿在T2加权序列呈高信号，STIR序列以及T2mapping序列可以很好地反映组织水肿，对Grave眼病具有早期诊断价值。

1.3泪腺肿大

Bingham等发现GO患者泪腺明显大于健康对照组，有助于GO的诊断。之后有研究基于MRI成像证实了此观点，并提出泪腺的轴向和冠状宽度对GO的诊断价值最高。

1.4视神经增粗

视神经损害是Graves眼病病情发展最严重的阶段，视神经受损的重要机制是眼肌肿胀、眶内容物增大对眶尖视神经的直接压迫。视神经在受压早期因缺血而出现肿胀，此时视力损伤是可逆的，通过糖皮质激素治疗减轻眼眶和肌肉的充血水肿是可以使视神经功能改善的。因此，MRI可以早期发现视神经受压，及时干预可防止视力进一步受损，甚至失明。

1.5眼上静脉迂曲扩张

正常眼上静脉直径约2.1～2.5mm，但Graves眼病患者眼上静脉因为眶内炎症产生继发性淤血或因机械压迫回流受阻，可能出现迂曲扩张，因为MRI的“流空效应”，增粗的血管在T1WI及T2WI上均为无信号区。

2.MRI应用于GO活动性评估方面的价值

2.1T2WI脂肪抑制序列信号强度比（signal intensity ratio，SIR）

STIR序列是常用的一个脂肪抑制序列，有研究证明Graves眼病炎性水肿期（活动期）STIR序列信号强度会增加，对于GO疾病的活动性的判断及评估比单纯的CAS评分更加敏感。已有多项研究提出了区分活动性GO与非活动性GO的SIR切点值，Tortora等发现内直肌的SIR值以2.23为切点值可以区分活动性与非活动性GO患者。

国内蔡秋月等也发现GO患者的眼外肌SIR值与GO活动性有关，SIR区分活动期与非活动期的切点值为1.56。但是不同研究中的SIR值的诊断阈值差别较大，这可能是由于扫描设备或者研究人群不同所致。

2.2T2mapping

T2mapping序列可以测量组织T2值，T2值可以反映组织含水量，当GO病变处于炎性活动期时，眼外肌组织含水量增加，T2值随之增大。Hou等表明T2值与CAS成正比，T2值更能准确判断GO患者眼外肌病变是否处于活动期，陈文等研究表明眼外肌T2值≥116.5ms时提示GO处于活动期。但是目前关于T2值区分GO活动性的截断值尚未形成统一标准。

2.3动态增强MRI（dyanmic contrast-enhanced MRI，DCEMRI）

动态增强磁共振成像（DCE-MRI）是一种评价微循环状态的无创技术，需注射一种小分子对比剂Gd-DTPA，微循环参数是反映疾病活动性的良好标志物。DCE-MRI已成功用于评估克罗恩病和类风湿关节炎的疾病活动性。DCE-MRI是一种简单、无创、可行性强的疾病活动性评估技术。目前的研究已经证实了GO患者的疾病活动性与眼外肌微循环特征之间的相关性。

通过时间-信号强度曲线（TIC）可以计算达峰时间（time to peak enhancement，Tpeak）、强化率（enhancement ration，ER）、流出率（wash out ratio，WR）等，Jiang等利用上述参数分析不同时期GO患者眼外肌的微循环受损情况，结果发现活动性GO达峰时间（Tpeak）比非活动性GO短，而强化率（ER）和流出率（WR）较非活动性GO高，提示非活动性GO的病理生理变化更为严重，并发现以ER13.50%为临界值，对疾病活动性评估的阳性预测值可达94.44%。因此DCEMRI可以作为GO分期的有效评估方法。

2.4扩散加权成像（DWI）

扩散加权成像（DWI）提供了细胞水平上关于水的微观运动的定性和定量的功能信息，是目前对微血管灌注和弥散效应进行活体定量研究的最佳方法。DWI根据组织信号强度变化测量表观扩散系数（ADC），ADC值是反映水分子弥散和毛细血管微循环灌注的参数，这已被证明与炎症活动有关。眼外肌受累在GO早期即可出现，即使患者没有任何临床症状或体征。DWI可以在常规MRI发现病变前的早期就发现病变。Kilicarslan等建议对ADC值高的患者进行治疗，而无论CAS评分是多少。

2.5泪腺突出度

GO患者泪腺亦可受累，通过影像学检查方法定量测量泪腺可以发现GO患者跟正常人相比泪腺是明显增大的。近期有研究证实活动期GO患者的泪腺突出度明显高于非活动期GO患者，泪腺突出度的测量方法简便、快速、易行，与GO疾病的活动性密切相关。

3.MRI应用于疗效预测及评估方面的价值

3.1信号强度比（SIR）

Higashiyama等测量了活动性GO患者糖皮质激素冲击治疗前后眼外SIR的变化，发现治疗后SIR均值明显低于治疗前；但是有些肌肉治疗后SIR值仍然超过2.0；恶化的GO均有一块或多块肌肉SIR值超过2.5。表明GO患者眼外肌炎症在治疗后仍可持续存在，治疗后眼外肌SIR值高提示有恶化的风险。因此，SIR值可以评估GO激素治疗疗效。

王妮妮等报道激素治疗对于眼外肌增粗及SIR值增高的患者疗效较好；而对于以脂肪体积增加为主的且SIR值不高的患者，激素治疗获益不显著。也进一步表明SIR可辅助GO的疗效预测及评估。

3.2T1mapping磁共振

T1mapping是测量组织T1值的一种定量技术，被作为评估组织特性的一种无创技术。现在MRIT1mapping可以评估不同组织的纤维化程度。Matsuzawa等研究表明T1mapping可预测复视的治疗效果。活动期复视被认为是对糖皮质激素治疗有反应的，纤维化期时治疗复视将难以逆转而形成难治性复视；因此，一个代表组织纤维化的指标可能有助于预测难治性复视。该研究发现非活动期GO伴难治性复视患者的眼外肌T1mapping信号强度明显低于有复视消失史的非活动期GO患者和活动期GO患者。

此外，糖皮质激素治疗前T1mapping信号强度较低的活动期GO患者的复视在治疗后没有改善。未来有必要在更多的患者中进行研究，以揭示低T1mapping信号强度的含义。

3.3T2mapping

T2mapping不仅可以评估疾病活动性，而且已被证实T2值与GO的免疫抑制治疗疗效相关。姜虹等研究发现免疫抑制治疗有效的患者治疗前maxT2值大于无效患者，且治疗效果越好，maxT2值越大，提示maxT2值可以预测及评估疗效。

4.前景与展望

作为解剖学的成像方法，MRI在GO的诊断及鉴别诊断方面具有非常重要的作用，尤其具有早期诊断价值；作为功能评估的手段，MRI可用于GO活动度的评估，有望指导治疗及预测和评估疗效。MRI未来的发展方向：1）在临床上形成准确评估活动度的统一标准；2）有效预测及评估免疫抑制治疗疗效，为免疫抑制治疗提供合适时间窗。

来源：王璐,刘纯.MRI应用于Graves眼病诊治中的实用价值与进展[J].医学影像学杂志,2022,32(05):839-841.

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