作者：蓝鲸晓虎

本文为作者授权医脉通发布，未经授权请勿转载。

质子泵抑制剂（proton pump inhibitor，PPI）作为一种常用的处方药物，被广泛的应用于治疗胃炎、消化性溃疡、反流性食管炎等疾病。长期应用PPI的常见严重不良反应包括骨折/骨质疏松、维生素B12缺乏、社区获得性肺炎、肠道感染等。

长期服用PPI与胃黏膜变化之间的关系也已受到关注。PPI对胃酸的抑制作用会导致胃泌素的产生增加。胃泌素具有营养作用，可导致壁细胞和肠嗜铬细胞样细胞增生，可诱导胃黏膜发生组织病理学变化。PPI 可诱导胃黏膜发生组织病理学变化，在内镜下可观察到一些特征性胃黏膜变化，如胃底腺息肉、增生性息肉、多发性白色扁平状病变、鹅卵石样黏膜和黑点。多项研究表明，PPI治疗增加胃底腺息肉风险，且息肉的数量和大小与PPIs治疗的持续时间成正比（图1）。

图1 接受与未接受PPIs的受试者发生胃底腺息肉风险优势比的森林图

什么是胃底腺息肉？

胃息肉包括胃底腺息肉、增生性息肉、腺瘤性息肉、炎性息肉等类型。胃底腺息肉（Fundic gland polyps, FGPs）是指起源于胃黏膜层，突出于胃腔的良性隆起性病变。在内镜下，FGP表现为淡粉红色广基息肉样隆起，可单一出现，也可成群出现。大多数FGPs位于胃底部或胃体部（图2）。FGPs是胃息肉中最常见的类型，绝大多数患者没有特异性临床表现，少部分有症状的患者主要表现为腹胀、恶心、烧心等临床表现。

图2 服用PPI患者胃体多发性胃底腺息肉的内镜下和组织学表现

FGP的分类与病理生理学特点

FGPs分为散发型和综合征型两类。综合征型FGP与家族性腺瘤性息肉综合征（familial adenomatous polyposis，FAP）密切相关，包括经典型FAP（CFAP）、衰减型FAP（AFAP）、胃腺瘤和胃近端息肉病以及MUTYH相关息肉病（MAP）。散发型 FGP与FAP无关，常孤立出现。PPI引起的FGP属于散发型 FGP。临床实践中可通过以下特征区分这两种类型的FGPs（表1）。

表1 散发型和综合征型FGP的鉴别

散发型/PPI相关FGPs与β-catenin 基因突变有关，较少表现为异型增生。与普通人群相比，PPI相关FGPs并不增加恶性转化风险。一项对132例大型（>1cm）散发型FGP进行的研究中，经过3.2年的中位随访，结果显示异型增生的年发生率为2.6例/1000人，无一例发生癌变。

综合征型/FAP相关FGPs由腺瘤性息肉病与APC 肿瘤抑制基因突变有关，常表现为异型增生，且息肉体积越大，异型增生发生率越高。此外，综合征型FAP存在一定的癌变风险。

FGP患者的管理

病例1：基底腺息肉，无异型增生

患者65岁女性，诊断为Barrett食管，接受食管胃十二指肠镜检查以监测异型增生情况。除了短节段Barrett食管外，在胃体中发现12个4-6 mm大小的无柄息肉。活检结果示FGP，异型增生（-）。用药情况：规律服用奥美拉唑20mg/d，持续4年。患者应该停用PPI吗？

案例分析

良性FGPs通常是直径<1cm的无柄息肉，具有光滑轮廓。当内镜检查在胃体发现<20个具有FGPs特征的息肉时，无需活检。若息肉表面不规则、发红、糜烂或凹陷等不典型特征，可能提示异型增生和癌变，应切除并行活检。当息肉大小>1cm或位于胃窦部时也建议切除息肉，以评估增生性胃息肉等其他病理类型。一般来说，对于排除FAP的散发性FGPs患者，若存在给药指征，可在最低有效剂量下继续PPI治疗。然而，当息肉数量＞20个或直径>1cm，呈现“铺路石”样外观，则应考虑停用PPIs。几项研究表明，即使散发性FGP存在异型增生，其癌变率低且进展缓慢，在息肉切除术后1-3年复查内镜即可。还有证据表明，停用PPI后，FGP会自行消退，无需随访内镜检查。

处理建议

该患者具有散发型FGPs的典型特征（数量<20个，直径<1 cm，外观无柄，位于胃体），无任何高危特征，因此无需切除息肉或随访。患者可以继续PPI治疗，并继续内镜随访Barrett食管病情变化。

案例2：胃壁“铺路石”样病变，家族史不详

患者32岁男性，诊断为缺铁性贫血，为明确缺铁病因接受食管胃十二指肠镜检查。在患者的胃底发现了大量息肉。活检示FGPs，低度异型增生。患者最近开始服用奥美拉唑治疗胃食管反流病（GERD）。FPG家族史不详。患者应该停用PPI吗？

案例分析

当存在以下任何危险因素时，均应怀疑FAP综合征：

Ø  胃息肉数量＞20个

Ø  年龄＜40岁

Ø  胃窦部存在息肉

Ø  息肉活检可见异型增生

Ø  并发十二指肠腺瘤

应尽可能获取结肠或其他消化道肿瘤家族史。结肠镜检查用于评估结肠息肉或肿瘤。年轻FGP患者或有癌症家族史的患者应考虑进行基因检测。如果FAP的诊断成立，应按指南/专家共识中的建议对患者进行相应的管理（图3）。

图3 FAP的基因筛查流程（图源：参考文献7）

处理建议

该患者有多项综合征型FGP的危险因素：年龄<40岁，大量息肉伴异型增生。患者应该接受结肠镜检查并进行基因检测。如果诊断为FAP，其FGPs的发展不太可能与PPI给药有关，患者可继续服用PPI治疗原发病。事实上，抑酸治疗可抑制综合征型FGPs的异型增生。若辅助检查结果不支持FAP诊断，应建议患者停用PPIs，并通过改变生活方式或改用组胺-2受体拮抗剂（H2RA）治疗胃食管反流病。鉴于该患者息肉的病理检查提示低度异性增生，无论是否诊断为综合征型FGPs，后续都应随访内镜检查。

小结：根据息肉的数量、大小、性质确定PPI是否停药

随着PPI使用的增加，PPI相关FGPs逐渐受到关注。无论是否存在胃息肉，对所有服用PPI超过8周的患者，应再次确认其有无长期用药的适应证（表2）。对无给药指征的患者应停药，以尽量减少包括PPI相关FGPs在内的用药不良反应。

表2 长期使用（＞8周）PPIs的适应证

对于正在服用PPI的患者，若息肉数量>20个或大小>1cm，通过病史和辅助检查排除综合征型FGPs后，建议停用PPI。同时切除直径>1cm或不典型的息肉，评估异型增生并排除其他类型的胃息肉。如果内镜检查未发现上述不典型特征，则无需随访内镜检查。

参考文献：

1. 张杨. 质子泵抑制剂相关的胃黏膜变化研究进展[J]. 临床医学研究与实践, 2021, 6(36):196-198.

2. Tran-Duy A, Spaetgens B, Hoes AW, et al. Use of Proton Pump Inhibitors and Risks of Fundic Gland Polyps and Gastric Cancer: Systematic Review and Meta-analysis. Clin Gastroenterol Hepatol. 2016;14(12):1706-1719.

3. Shaib YH, Rugge M, Graham DY, et al. Management of gastric polyps: an endoscopy-based approach. Clin Gastroenterol Hepatol. 2013;11(11):1374-84.

4. Niu JC, Qin Y. Fundic gland polyps: Should my patient stop taking PPIs? Cleve Clin J Med. 2023;90(3):157-160.

5. 黄诗琴,徐杨. 胃底腺息肉与质子泵抑制剂及胃癌的相关性[J]. 协和医学杂志,2021,12(2):249-253.

6. Mohammed A, Garg R, Trakroo S, et al. Long-term outcomes of sporadic large fundic gland polyps: a single-center experience. Scand J Gastroenterol. 2021 Dec;56(12):1391-1395.

7.中国抗癌协会大肠癌专业委员会遗传学组. 遗传性结直肠癌临床诊治和家系管理中国专家共识[J]. 中华肿瘤杂志,2018,40(1):64-77.

8. Banks M, Graham D, Jansen M, et al. British Society of Gastroenterology guidelines on the diagnosis and management of patients at risk of gastric adenocarcinoma. Gut. 2019;68(9):1545-1575.

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)