作者：高尚，陈莎，上海交通大学医学院附属国际和平妇幼保健院妇产科 上海市胚胎源性疾病重点实验室

绒毛膜下血肿(subchorionic hematoma，SCH)是指绒毛膜和子宫壁之间出现了血液聚集，主要通过超声发现，发病率为0．46%～48%［1－2］ 。目前，SCH发病机制相关研究较少，其潜在机制仍不清楚，其可能与异常胎盘形成和植入、自身免疫功能异常和凝血功能障碍等相关。SCH作为妊娠期特有并发症，对妊娠结局的影响存在争议。研究显示，SCH可增加子痫前期［3］ 、小于胎龄儿［3］ 、流产［4］ 、胎盘早剥［4］ 和胎膜早破［4］ 的风险。近期研究认为，无论单胎还是双胎，早孕期SCH对妊娠结局并未造成影响［2，5－8］ 。本文回顾总结了SCH的发病机制、危险因素、诊断和治疗，以及SCH大小、发生、持续时间以及伴随症状对妊娠结局的影响，以期参考。

1发病机制

滋养细胞侵袭螺旋动脉在正常胎盘形成中具有关键作用，早期胚胎发育过程中浅层滋养细胞侵袭和血管生成能力受损，致使血管脆性增加，可导致SCH。Bail等［9］ 提出自身抗体阳性可能是SCH的病因，自身抗体会增加血小板聚集的倾向，导致血栓形成和血管炎，形成SCH。近期一项研究显示［10］ ，SCH组血清中自身抗体阳性比例明显高于对照组，尤其是抗核抗体和抗磷脂抗体谱。SCH也可能与蜕膜局部T淋巴细胞向辅助性T细胞(helper T cells，Th)1型漂移相关，破坏Th1/Th2平衡，引起白细胞介素-1等炎症因子的释放，破坏蜕膜内皮细胞，使蜕膜血管发生凝固［11］ ，促使SCH形成。Heller等［12］ 发现，亚甲基四氢叶酸还原酶677CT基因突变和蛋白S缺乏症孕妇的胎盘中存在大量SCH，高同型半胱氨酸血症可导致胎盘血管病变和内皮损伤，破坏凝血和纤溶系统的平衡，导致高凝状态，引起微血管栓塞，而蛋白S作

为天然的抗凝物，在机体抗凝系统中起着重要的调控作用。目前关于SCH发病机制的相关研究较少，具体发病机制尚不清楚，胎盘发育异常、自身免疫和凝血功能异常可能参与其中。

2危险因素

辅助生殖孕妇的SCH发生率高于自然妊娠，冻胚移植和囊胚移植增加SCH的风险［1］ 。囊胚移植需更长体外培养时间，这可能导致胎盘发育异常，促进SCH形成。有证据显示，人工周期内膜准备方案［13］ 和移植发育较差的囊胚滋养层细胞(B或C级)［14］ 显著增加SCH的发生风险。近期一项病例对照研究［15］ 发现，鲜胚移植、多囊卵巢综合征、输卵管积水和胚胎移植前(HCG给药当天)子宫内膜较薄是影响SCH发生的危险因素，并且基于这四项因素建立了一个良好的SCH风险预测模型。So等［16］ 认为，胚胎移植前行子宫内膜息肉摘除等宫腔操作，会损伤子宫内膜并影响胎盘的正常发育，也会促进SCH的形成。此外，产次增多［1］ 和细菌性阴道病［17］ 也可能是SCH的危险因素。

3 SCH对妊娠结局的影响

血肿大小的分类对妊娠结局的影响，目前血肿大小的分类方法主要有4种:(1)根据超声图像主观把血肿分为“小”、“中”和“大”三级。(2)超声探测血肿三条径线长度，利用相关公式计算血肿体积大小，然后划分等级。(3)根据血肿和孕囊的体积或最大直径比值划分等级。(4)根据超声计算血肿环绕孕囊周长的百分比划分等级。尽管血肿分级方法不同，但以往研究得出的结果部分类似，并且存在争议。

有研究认为，血肿大小与妊娠结局无关［3，5－7］ ，有研究则认为轻度血肿几乎不增加不良妊娠结局的发生风险，中度和重度血肿不良妊娠结局的风险随着血肿的增大而增加［18－22］ ，主要是流产风险增加。目前描述血肿大小的方法尚无统一标准，不同临床医生可能使用不同方法，这可能会给SCH孕妇产检过程中带来一定困扰。为此，Heller等［21］ 回顾分析434例SCH患者的超声图像，分别探索上述四种血肿大小分类方法和早期流产的相关性。由于血肿形状不规则，血肿体积误差较大，文章并没有对方法二的研究结果进行描述，对其余3种分级方法进行了比较，发现按血肿与孕囊直径比值划分血肿大小(≤10%，11%～25%，26%～50%和＞50%)，与早期流产显著相关(P＜0．001)，而采用超声图像主观分类和血肿环绕孕囊周长百分比分类法均与早期流产无统计学意义(P＞0．05)，并且ＲOC曲线也显示血肿和孕囊直径比值(AUC=0．660)分类法明显优于其他两种方法(AUC=0．556，0．603)。

目前，大多数研究采用的分类方法是血肿大小相对于孕囊大小的百分比。Sauerbrei等［20］ 利用球体积公式估算血肿和孕囊的体积，发现两者比值超过0．4时早产的发生率较高。Abu-Yousef等［19］ 将血肿体积占孕囊体积(多田公式法)的百分比分成轻度(＜20%)、中度(20%～40%)和重度(＞40%)，发现中、重度血肿患者因流产或早产而妊娠终止的发生率明显高于轻度血肿。Li等［10］ 和Nagy等［23］ 则使用了另一体积估算公式(最大长度×最大宽度×最大厚度×0．52)分别估算血肿和孕囊的体积，将两者比值分成轻度(＜20%)、中度(20%～50%)和重度(＞50%)三类，后者研究发现血肿大小不影响妊娠结局，而Li等［10］ 研究未描述血肿大小和妊娠结局的关系。波兰一项研究［22］ 显示，血肿和孕囊最大直径比值超过2．5时流产的风险显著增加。最近一项病例对照研究中［24］ ，血肿和孕囊的最大直径比值被分成Ⅰ型(＜25%)、Ⅱ型(25%～50%)和Ⅲ型(＞50%)，结果显示Ⅲ型SCH较Ⅰ型和Ⅱ型的流产、胎盘早剥、早产和SGA发生风险显著增加。也有研究发现，血肿最大直径和体积(长×宽×高)均与流产［5，7］ 、早产［6－7］ 、子痫前期［5，7］ 和小于胎龄儿［5，7］等不良妊娠结局无关。综上，血肿大小对妊娠结局的影响存在争议，可能与血肿分级方法不同、医疗水平的差异等相关。但对于重度血肿(血肿和孕囊的体积或最大直径比值＞50%)，可导致不良妊娠结局发生风险增加，应给予重视。未来应探索合适的血肿分级方法，对重度血肿孕妇采取必要的监测和治疗措施，降低不良妊娠结局的发生风险。

3．1血肿发生和持续时间对妊娠结局的影响SCH发生时间可能与妊娠结局有关。Heller等［21］ 发现，SCH发生在孕8周之前，流产风险为17．3%，而孕8周后，风险降至3．6%。

近期一项包括815例SCH孕妇的回顾性研究［25］ 结果显示，与孕10周后相比，孕6～7周(ＲＲ=2．33，95%CI为1．28～4．23)和孕6周之前(ＲＲ=4．18，95%CI为2．30～7．58)发生SCH者的流产风险显著增加。由此可见，SCH出现时间越早，流产风险可能越高。

Hashem等［26］ 对40例SCH孕妇随访，发现血肿在距首次确诊(6～14周)50d左右全部消退。另一项病例对照研究中［10］ ，大多数SCH(96．25%)在妊娠20周前被吸收。上述这些研究并未探索血肿持续时间和妊娠结局的关系。Naert等［6］ 对2172例单胎孕妇回顾分析，其中389例(17．9%)孕妇发生SCH，90．7%SCH会在妊娠中期消退，血肿持续到妊娠中期与不良妊娠结局风险增加无关，但该研究中SCH持续至妊娠中期的孕妇样本量较小，研究结果可能存在一定误差。多数研究表明，SCH多在妊娠中期消退，在孕期SCH持续存在可能影响孕妇的心理健康，从而影响母婴安全。目前，SCH持续时间及其与妊娠结局的相关研究较少，还需更多和更大样本的研究探索，为SCH孕妇的孕期监测和咨询提供重要的临床价值。

3．2 SCH伴随临床症状对妊娠结局的影响SCH在妊娠早期最常见症状是阴道流血［22，24，27－28］ ，但仅有少量研究描述了SCH伴随阴道出血与妊娠结局的相关性。Aki等［27］ 将56例伴有阴道出血的SCH孕妇按阴道出血时间和发现时间分成阴道出血-血肿(blood hemota，BH)和血肿-阴道出血(hemotablood，HB)组。结果显示，BH组平均阴道出血持续时间明显长于HB组(60．8d vs 33．3d，P=0．015)，提示先出现阴道流血的SCH孕妇在接下来的妊娠中阴道流血时间将持续更久。BH组的慢性胎盘早剥-羊水过少综合征(chronic abruption-oligohydramnios sequence，CAOS)(20%vs 0．0%，P= 0．016)和严重胎儿窘迫(Apgar评分＜4分)发生率(26．7%vs 0．0%，P=0．0037)均显著高于HB组，这可能与长时间阴道流血造成血肿周围出现严重的凝血功能异常相关。BH组孕妇XⅢ水平低于HB组，并且尝试进行XⅢ补充治疗，但治疗效果有限。此外，BH组孕妇平均分娩孕周明显早于HB组患者分娩(27．3周vs 35．6周，P=0．0028)，这可能与BH组患者阴道出血时间长和CAOS发生率高相关。Inman等［28］ 对不孕人群的研究结果显示，与无症状SCH孕妇相比，伴随阴道出血SCH孕妇的流产概率没有增加。但SCH孕妇出现阴道出血和腹痛时，流产概率显著增加。Karacor等［18］回顾分析68例伴有阴道出血的SCH孕妇的临床资料，发现伴有阴道出血和腹痛的孕妇较仅有阴道出血孕妇的SCH更大、住院时间更长，流产率更高，这与Inman等［28］ 研究结果类似。阴道出血本身可能对妊娠不会造成严重后果，但阴道出血持续时间和出血量增多可能对妊娠结局造成严重的影响。以后研究不仅要关注症状有无，也应从症状的严重程度探索SCH对妊娠结局的影响。因此，伴有阴道出血和腹痛的SCH可能进一步增加不良妊娠结局风险，孕期应予以高度重视。

3．3不同妊娠合并症伴随的SCH及其妊娠结局目前，SCH的临床研究数量有限，研究人群多为健康孕妇，对于伴有合并其他妊娠并发症孕妇的研究较少。Li等［10］ 纳入SCH97例，发现自身免疫抗体阳性组的新生儿出生体重明显低于阴性组，而早产、剖宫产和流产等妊娠结局无统计学意义。复发性流产和SCH可能都存在自身免疫，复发性流产孕妇可能更易出现SCH。Fu等［33］ 纳入274例复发性流产孕妇，49例(17．9%)发生了SCH，SCH组的易栓症发生率明显高于非SCH组(38．8%vs 24．4%，P=0．041)，而其他不良妊娠结局无显著差异。此外，子痫前期、胎盘早剥和SCH可能都伴随胎盘发育异常，子痫前期和胎盘早剥孕妇的SCH发生风险可能增加。一些回顾性研究［6，23，25］ 显示，子痫前期孕妇的SCH发生率为1．8%～14．5%，胎盘早剥孕妇的SCH发生率为2．1%～25%，但这些研究并未描述SCH对这些人群妊娠结局的影响。综上，SCH可能对伴有其他妊娠并发症孕妇的妊娠结局带来不利影响，对于这部分孕妇应密切监测和关注，这也需更多相关的临床研究探索。

4诊断和治疗

SCH主要通过超声诊断，表现为绒毛膜和子宫壁之间的新月形、无回声或透亮回声区。核磁共振检查也可诊断SCH，但在妊娠早期应用较少。其要与胎盘前血肿、胎盘内血肿、胎盘后血肿、胎盘边缘血肿和绒毛膜下血管瘤等鉴别。

目前，SCH的治疗缺乏循证医学数据，尚无相关指南。SCH的临床治疗药物主要为孕激素制剂和宫缩抑制剂等。孕激素制剂可促进母体及母胎界面Th2/Th1恢复平衡，如地屈孕酮、微粒化黄体酮胶囊等已在先兆流产患者中广泛应用，但其疗效目前仍存争议。国外一项ＲCT研究［29］ 显示，经阴道黄体酮用药并不能促进SCH的消退。α-硫辛酸具有较强抗氧化作用，可调节炎性因子的分泌和阻断自然杀伤细胞活化等，研究表明α-硫辛酸可加快SCH的消退速度［29－30］ 。

阿司匹林和低分子肝素在复发性流产的治疗已被证实有显著疗效，最近研究［31］ 表明低剂量阿司匹林可改善子宫内膜容受性、增加子宫血流量，这可能对SCH的治疗有作用。

Truong等［32］ 发现，在不孕症人群中使用阿司匹林增加SCH的发生风险，而Fu等［33］ 发现孕妇确诊SCH后继续使用阿司匹林并不影响SCH持续时间和活产率。SCH患者治疗应遵循个体化原则，尽管多项研究表明血肿大部分会在妊娠中期消失，临床医生应根据血肿大小、演变情况、既往流产史以及是否合并自身免疫性疾病等综合考虑制定个体化的方案。

5总结

近些年，SCH相关临床研究呈增多趋势。SCH的发病机制有多种可能，但基础研究不多，大部分研究集中在SCH对妊娠结局的影响，且研究结果存在争议。重度血肿、发生越早以及伴随阴道出血和腹痛的SCH孕妇的不良妊娠结局风险增加，应尽早发现SCH，对SCH孕妇进行全面评估，加强监测，制定个体化孕期产检和治疗措施，减少相关并发症发生。

参考文献略。

来源：高尚,陈莎.绒毛膜下血肿对妊娠结局影响的研究进展[J].现代妇产科进展,2023,32(03):224-227.

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