多发性骨髓瘤（MM）是一种克隆浆细胞异常增殖的恶性疾病，多发于老年，近年来发病率逐渐升高。蛋白酶体抑制剂（PI）已成为MM治疗的基石药物，以PI为基础的持续治疗方案可为MM患者带来更多获益。伊沙佐米作为首个口服PI，在MM治疗中具有疗效可观、耐受性良好、停药率低的优势，可作为持续治疗的优选。

“新瑞实力π·多发性骨髓瘤最佳持续治疗案例分享项目”通过分享真实世界MM患者的治疗情况，探索持续治疗方案的优化。本次由安徽医科大学附属六安医院郭峰教授分享一例老年高危MM患者的病例情况，特邀福建医科大学附属协和医院许贞书教授进行点评。医脉通现将精彩内容整理如下，以飨读者。

郭峰 教授

医学硕士、副主任医师

安徽医科大学附属六安医院科教部副主任

安徽省全科医师协会血液病分会委员

安徽省医师协会血液病学分会青年委员

六安市医学会血液学分会副主任委员

病例摘要

01基本信息

患者男性，68岁。患者于2022年7月中旬出现活动后疲倦乏力，恢复时间长，当时未予重视及治疗。因双眼视物模糊，在外院诊断为双眼糖尿病视网膜病变伴黄斑水肿，住院期间查血红蛋白75g/L，为正细胞性贫血；生化提示：白蛋白17.0g/L，球蛋白88.0g/L，白球比严重倒置。有糖尿病、高血压病史，ECOG评分：2分。8月1日就诊安徽医科大学附属六安医院，骨髓细胞学提示为MM（异常浆细胞占43.75%），遂收住院进一步诊治。

02辅助检查

体格检查

神清，精神尚可，贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心律齐，腹软，无压痛，肝脾肋下未触及，双下肢无浮肿。

实验室检查

血常规及生化：血红蛋白73g/L，平均红细胞体积101fl，血小板99×10⁹/L，球蛋白83.3g/L，β2微球蛋白5.5mg/L，乳酸脱氢酶70IU/L。

红细胞沉降率：142mm/h。

凝血功能：凝血酶原时间15.3秒，部分活化凝血酶原时间60.5秒，纤维蛋白（原）降解产物、D二聚体未见异常。

尿/粪常规、血清铁四项、血清叶酸/维生素B12均未见明显异常。

M蛋白检查：

(1)血免疫球蛋白定量：IgA87.2g/L，余正常。

(2)血清蛋白电泳：M蛋白（55.1%，66.6g/L）。

(3)血清免疫固定电泳：IgA、λ泳道发现异常单克隆条带，类型为IgA-λ型。

(4)血清轻链组合：κ轻链5.43g/L，λ轻链39.6g/L，κ轻链/λ轻链0.14。

(5)血清游离轻链：游离κ轻链15.9mg/L，游离λ轻链34.6mg/L，游离κ轻链/游离λ轻链：0.46。

(6)尿蛋白电泳：M蛋白（56%，0.32g/24h）。

(7)尿本周氏蛋白电泳：阳性（两条M蛋白条带）。

(8)尿轻链组合：κ轻链1.94mg/dL、λ轻链46.1mg/dL。

影像学检查

头颅+骨盆平片：头颅平片未见明显异常，右侧股骨颈囊状低密度影。

骨髓检查

骨髓细胞学：异常浆细胞占43.75%，增生尚活跃，成熟红细胞部分呈缗钱状排列。

骨髓活检：符合MM（浆细胞约60%，CD38多+，CD138多+，CD56多+）。

流式细胞术：可见约29.92%单克隆浆细胞。

FISH：IgG重排，t（4；14）易位；RB1（13q14.2）缺失，余阴性。

染色体核型：46，XY。

FISH结果（2022年8月）

03临床诊断

患者入院时仅有贫血症状，查血清铁四项、血清叶酸/维生素B12均未见明显异常，提示贫血为MM的临床表现。最终诊断为：

新诊断MM IgA-λ型（DSⅢA期，ISSⅢ期，R-ISSⅢ期，mSMART3.0高危组）；

2型糖尿病、继发性视网膜病变；

2级高血压，极高危组。

04治疗经过及疗效评估

2022年8-10月：接受3个疗程VRd方案（硼替佐米1.3mg/m²，d1、4、8、11；来那度胺25mg，d1-14；地塞米松20mg，d1-2、d4-5、d8-9、d11-12）诱导治疗。

期间患者未出现明显骨髓抑制，且血红蛋白恢复正常；也未出现胃肠道反应、周围神经病变（PN）等症状。复查骨髓幼稚浆细胞占1.5%，检测血清M蛋白转阴，且尿M蛋白阴性，疗效评估为完全缓解（CR）。由于患者血清游离κ轻链偏高（28.76mg/L），血清游离λ轻链正常，游离κ轻链/游离λ轻链偏高（1.7655），年龄较大不愿接受自体移植，且疫情影响了患者出行，考虑主动转换为IRd方案（伊沙佐米+来那度胺+地塞米松）巩固治疗。

2022年11月-2023年2月：4个疗程IRd方案巩固治疗。

具体治疗方案：伊沙佐米4mg，口服，d1、d8、d15；来那度胺25mg，d1-14；地塞米松20mg，d1-2、d8-9、d15-16、d22-23。

IRd方案2疗程治疗后，疗效评估为CR，骨髓达到微小残留病（MRD）阴性；第3疗程治疗后，血清游离κ轻链偏高（27.28mg/L），血清游离λ轻链正常，游离κ轻链/游离λ轻链偏高（1.762）；第4疗程治疗后，疗效仍为CR，血红蛋白偏低，白细胞、血小板正常，时有便秘，未出现PN症状。

血、尿蛋白电泳结果（左：2022年8月；右：2023年1月）

血红蛋白/球蛋白比值变化图

05病例小结

该患者确诊MM，检出t(4；14)易位，提示预后不良，使用VRd方案化疗3个疗程后达到CR，未出现PN症状。由于患者及其家属拒绝移植，且疫情背景下出行不便，患者后续改用IRd方案巩固治疗4个疗程，持续CR，未出现PN等明显不良反应，患者总体耐受性良好。

大咖点评

许贞书教授：近年来PI、免疫调节剂、单克隆抗体等新型药物的不断涌现，使得MM患者的生存不断延长。在MM治疗中，硼替佐米为基础方案是国内外指南的一线治疗推荐，对于不适合移植或不愿接受移植的患者，诱导治疗后的持续治疗可以最大限度地控制疾病与症状，加深患者缓解深度、改善临床预后^[1-3]。

USMM-6研究显示，真实世界中老年、有合并症、新诊断MM患者在3个周期基于硼替佐米诱导治疗后，序贯IRd方案耐受性良好，并且带来更多临床获益^[4]。中位随访18.5个月时，入组患者的总缓解率（ORR）由65%提升至78%，CR率从9%提升至32%，表明患者转换为IRd治疗后持续获益、缓解加深。

本例具有t(4；14)高危细胞遗传学异常的老年MM患者，接受3周期VRd治疗后尽管达到了CR，血清游离轻链未恢复正常，骨髓残留幼稚浆细胞，考虑接受巩固治疗。由于患者拒绝做自体移植，转换为IRd全口服方案治疗后，血清游离轻链和比值进一步下降，持续CR且耐受性良好。IRd全口服方案还避免了疫情原因引起的治疗中断，缓解了患者的就医压力，是老年伴多种合并症的MM患者的理想治疗选择。

许贞书 教授

福建医科大学附属协和医院血液内科

医学博士、主任医师、教授、博士生导师

欧洲CLL研究协作组（ERIC）成员

医学博士·主任医师·教授·博士生导师

欧洲CLL研究协作组（ERIC）成员

美国血液学学会（ASH）会员

中国免疫学会高级会员

中国生物医学工程学会干细胞工程技术分会委员

科技部国家重点研发项目评审专家

教育部“长江学者”项目评审专家

中组部第17批博士服务团成员

福建省免疫学会肿瘤免疫与生物治疗专委会常委

福建省免疫学会理事

福建省高层次人才

International Journal of Oncology、Biomarker Research、中华内科杂志、中华血液学杂志等期刊编委&审稿专家

长期从事血液淋巴肿瘤临床诊疗及研究工作，在多发性骨髓瘤、慢性淋巴细胞白血病、恶性淋巴瘤的临床和基础研究方面有较深造诣，在Leukemia、Haematologica、Oncogene等期刊发表20余篇研究论文，总IF 50+

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