TFR大家谈｜梁蓉教授：中高危与低危CML患者疾病进展风险差异大，一线优选二代TKI明显缩短两者间的差距_慢性髓系白血病

TFR大家谈｜梁蓉教授：中高危与低危CML患者疾病进展风险差异大，一线优选二代TKI明显缩短两者间的差距

2023-03-29 来源：医脉通

关键词：慢性髓系白血病

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梁蓉

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酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的出现开启了慢性髓系白血病（CML）靶向治疗时代，也显著延长了CML患者的生存期，使CML成为可控可治的“慢病”，但仍有部分患者面临TKI耐药，疾病进展的问题。并且随着TKI的长期使用，药物相关的不良事件、高额的治疗费用以及对育龄期女性生育的影响等问题逐渐突显。个性化治疗、规范化监测和及时转换治疗有助于进一步降低疾病进展风险，提高CML的生存率，对于尽早达到停药标准、实现无治疗缓解（TFR）具有重要意义。基于此，医脉通特邀空军军医大学西京医院梁蓉教授接受采访，分享初诊中高危CML患者一线治疗的选择及疾病进展风险的管理经验。

医脉通：对于初诊CML患者，治疗的首要目标是降低疾病进风险。在伊马替尼治疗时期，初诊中高危患者与低危患者疾病进展的风险相差多大？二代TKI的一线应用是否降低了两者之间疾病进展和预后的差距？

梁蓉教授

一项CML-IV研究的长期随访结果显示，当CML患者接受伊马替尼400mg治疗时，初诊Euro评分低危患者10年无进展生存（PFS）率为88%，中高危患者为75%~76%，相差12~13%；当接受伊马替尼800mg治疗时，低危患者10年PFS率为85%，中危患者为75%，而高危患者为65%，低危与高危患者相差20%。可见在伊马替尼治疗时期，中高危患者的疾病进展风险与低危患者之间存在差距。

在多中心、开放性、III期ENESTnd研究中，10年随访结果显示接受尼洛替尼300mg bid治疗的Sokal评分高危与低危患者10年未进展到加速期/急变期的概率分别为90.3%、97.8%，接受伊马替尼400mg/d治疗的患者概率分别为80.9%、98.8%。根据以上数据，高危和低危患者疾病进展风险在伊马替尼治疗组存在一定差距，而尼洛替尼治疗缩小了Sokal评分高危与低危患者进展到加速期和急变期的风险，换而言之，二代TKI更能够缩小高危和低危患者之间疾病进展风险的差距。

医脉通：请结合您的诊疗案例谈谈如何为中高危患者选择初始治疗药物的？最终治疗效果如何？

梁蓉教授

拟定治疗方案之前一般要对每一位CML患者进行基线评估：包括询问病史，完善血常规、骨髓形态学、细胞遗传学、分子生物学等检查，评估疾病分期和危险度。对于高危患者而言，我们通常优选二代TKI治疗，因为二代TKI疗效证据充分，而且医保普及，具有较好的可及性。

TKI治疗的效果可分为两类，一类是达到深度缓解的时间，一类是疾病缓解的程度。达到深度缓解的时间存在一定的个体差异，临床中部分患者可能接受二代TKI治疗3个月就能够达到非常理想的治疗状态，然而还有一部分患者可能在治疗6个月、18个月、甚至超过18个月后才能达到深度缓解。但无论从短期还是长期疗效来看，二代TKI更容易实现深度缓解。

医脉通：在临床诊疗中，您是否会对初诊中高危的CML患者进行更严密的监测？

梁蓉教授

就监测角度而言，每个患者都按照标准来监测：①血液学反应监测：每1~2周进行1次，直至确认达到完全血液学反应，随后每3个月进行1次，除非有特殊要求。②细胞遗传学反应监测：初诊和TKI治疗3、6、12个月各进行1次，获得完全细胞遗传学反应（CCyR）后每12~18个月监测1次。③外周血分子学反应监测：每3个月进行1次，直至获得稳定主要分子学反应（MMR），之后可每3~6个月1次，转录本水平明显升高并丧失MMR时应尽早复查。④激酶突变分析：进展期患者TKI治疗前，未达最佳反应或病情进展时。对于中高危患者，若未达到最佳疗效一般会提前评估，更早采取应对措施，并适当增加监测频率。监测过程中需要特别关注的是患者的依从性、伴随用药情况。因为用药早期患者可能因为不耐受或药物不良反应等原因自行调整剂量，这会影响TKI疗效。

在对CML患者进行监测的过程中，不同治疗阶段达到对应的分子反应里程碑对于CML患者意义重大。2019年意大利成人血液病工作组（GIMEMA）和2020年欧洲白血病网（ELN）将3个月达到早期分子学反应（EMR）、6个月达到CCyR、12个月达到MMR、在治疗任意时间达到DMR定为CML治疗的最佳分子学反应。CML早期监测指标需要重点关注的是3个月时的EMR。如果TKI治疗3个月后达不到EMR标准，我们可以采取一定的措施，譬如更换TKI。部分患者TKI治疗应答不佳可能是因为不耐受，建议患者继续用药一段时间，因为早期不良事件多发生在用药半年内，半年以后可能会逐渐减少。