酪氨酸激酶抑制剂（TKI）的更新换代给慢性髓系白血病（CML）的治疗带来了极大的飞跃，CML患者的10年生存率可达80%～90%，但仍有部分患者面临治疗失败的风险。在多代TKI药物可及、治疗选择多样化的当下，尽早预测药物疗效，及时干预，有助于进一步提高CML的生存率，也有助于患者达到更高的治疗目标。在CML领域，已有多个预后评估系统被相继开发用于CML患者的生存结局预测，然而缺乏早期治疗失败预测系统。北京大学人民医院江倩教授和团队开发了一线伊马替尼治疗失败的临床预测模型，该模型有助于早期识别伊马替尼治疗失败的高风险人群，对于初诊CML的治疗选择有非常重要的意义。为此，医脉通特别采访了江倩教授，就初诊CML患者的早期治疗反应预测与临床决策与江教授进行了深入交流。

医脉通：对于初诊CML患者，您如何选择一线治疗药物？

江倩教授：目前国际国内已有多种TKI药物问世，已获批CML一线治疗的也有多种。在治疗选择多样的情况下，为初诊CML患者选择一线治疗药物时，首先，应评估患者的疾病分期和危险度分层；其次，评估患者的年龄、共存疾病和合并用药等情况；再者，和患者充分沟通，了解其治疗目标是什么，在治疗过程中有无特殊需求（例如有无生育计划）；此外，也应充分考虑患者的经济承担能力。所以在CML一线治疗选择时，应结合患者疾病危险度、年龄、共存疾病、合并用药、治疗目标以及经济负担能力等几个关键点综合评判。

医脉通：您和团队建立了“慢性髓系白血病一线伊马替尼治疗失败的预测模型”，请您介绍一下该模型最终纳入评估的因素以及其对初始治疗的预测作用。

江倩教授：国际国内对于CML的探索历经了几十年的时间，领域内专家最早开发了Sokal评分用于CML特别是慢性期患者的生存期预估。此后Hasford评分、EUTOS评分以及ELTS（欧洲长期生存积分）依次被研究者开发用于CML预后评估。Sokal评分诞生于化疗时代，Hasford评分诞生于干扰素时代，两个评分系统均用于预估患者的生存期。TKI药物伊马替尼问世后，研究者建立了EUTOS评分，以患者能否获得染色体转阴、即CCyR为终点。随着TKI的广泛应用，CML患者可以实现长期生存，但少部分患者还是会死于CML，为此，欧洲研究者开发了ELTS评分。我们曾在中国研究人群中验证了ELTS预后评分的可靠性，结果证实伊马替尼治疗患者用此评分系统能够有效预测患者生存结局。

然而，在TKI时代，真正死于CML的患者是少数，如果能将研究终点前移，在治疗前即对患者的治疗反应做出预测，早期识别可能发生治疗失败的患者，合理选择治疗药物，将避免因疾病进展导致的CML相关死亡。为此，我们对1300多例一线伊马替尼治疗的CML患者进行了分析，通过机器学习的方法获得了一线伊马替尼治疗失败预测模型（治疗失败是基于欧洲白血病网定义的）。最终建立的模型纳入了几个危险变量：初诊时白细胞计数（≥120×10⁹/L时赋1分）、血红蛋白水平（<115g/L时赋1分）、外周血嗜碱性粒细胞比例（≥12%时赋1分）以及ELTS评分（中危赋1分，高危赋2分）。基于此，可以把患者分为极低危（0分）、低危（1分）、中危（2分）、高危（3分）和极高危（≥4分）5个亚组。随后我们征集了全国多中心几千例患者数据验证了该模型，证明其可信度良好，文章也已被Leukemia接收。两个多月前我审稿时审到一位意大利专家将该模型用于其患者群体的治疗反应预测。尽管其患者群体的年龄、合并症等有差异，但是其研究结果也证实了该模型预测治疗反应的可信度。

在我们的研究中，极低危患者发生治疗失败的比例低于10%，而极高危患者的治疗失败率可达80%。所以，尽管目前CML的总体失败率在20%-30%，但对于某一个个体而言，其治疗失败率差异很大。使用该模型对初诊CML患者一线伊马替尼的治疗反应进行预测，更精准地评估患者的疾病危险度，能够帮助临床医生更好地去选择一线治疗药物，提高患者的治疗结局。早期预测也能帮助患者了解自己的病情，促进医生和患者之间的沟通。

医脉通：该模型纳入了多个危险变量，有什么便捷的方法可供临床使用？

江倩教授：我们已开发了该预测模型的小程序，并将其放在“髓遇而安”的公众号里。如果大家感兴趣可以关注“髓遇而安”的公众号，里面有一则介绍CML领域各种预后评分，包括Sokal评分、ELTS评分以及伊马替尼治疗失败评分使用指导的信息。大家可根据指引点击输入对应的检测数据，就能得出对应的评分结果及解读，方便大家使用。另外，公众号上不仅有CML相关预后评分工具，还有骨髓增殖性肿瘤（MPN）领域其他症状及预后评估系统，方便血液医生使用。

医脉通：在进一步提升CML患者的生存方面，还有哪些可以优化和探索的方向？

江倩教授：MD Anderson的Kantarjian教授曾在“根治白血病”一文中提到，如果一种疾病的生存率超过80%，就称为可根治了。现在CML患者的长期生存率可达80%-90%，可以称其为人类可根治的一种白血病了。在此基础上如何进一步提高患者的生存率？个人认为应该从头开始，从一例患者的诊断和精准分层开始，合理地选择治疗药物，制定合理的治疗目标。

我们也开发了CML患者分子学反应预测模型。分子学反应的深度与患者的预后和治疗目标息息相关，如果患者能达到主要分子学反应（MMR），意味着他的疾病已得到控制，能够获得长期生存。而如果患者能够获得深度分子学反应（DMR），意味着他的疾病控制非常稳定，有成功停药可能。精准预测患者可以获得的分子学反应，有助于帮助患者制定合理的治疗目标。如果患者易实现DMR，则可将停药、实现无治疗缓解（TFR）作为治疗目标。如果患者很难达到分子学反应，或是高危人群，那他的治疗目标就要做调整。此外，精准预测患者的分子学反应有助于选择治疗药物。目前对于高危的患者，选择二代TKI获益更大。而对于低危的患者，如果患者的治疗目标是快速地达到DMR，或者实现家庭生育计划，或者停药，那该预测系统能够起到辅助治疗决策作用。

除了治疗前的早期预测和识别，治疗中对患者进行规范监测和干预也非常重要。因为既使极低危的患者，也有TKI疗效不好的可能性。所以在治疗过程中，需要对患者进行规范地监测。另外也要关注患者的治疗依从性，适当提醒患者。一旦发现治疗效果不佳，及时转换治疗。当然检测技术的提升也非常重要，例如北京大学人民医院新开展了数字PCR技术，能够更高敏、精准地评估体内白血病负荷，更好地指导患者的下一步治疗策略。再者，新药的不断问世、临床试验的开展将为疗效不佳CML患者提供更多治愈机会。希望未来通过创新药物的研发以及更精准地反应预测和治疗决策，进一步提高CML患者的总体治疗结局。

江倩 教授

医学博士、主任医师、二级教授、博士生导师

国家血液系统疾病临床医学研究中心

北京大学血液病研究所

北京大学人民医院血液科副主任

研究方向：急、慢性白血病、髓系增殖性肿瘤等血液系统疾病，尤其对慢性粒细胞白血病（CML）的临床研究有深刻造诣

国际CML基金会（iCMLf）国家代表委员会成员

中华医学会血液学分会委员、白血病-淋巴瘤学组副组长

北京医学会血液学分会候任主任委员

中国中西医结合学会血液病专业委员会副主任委员

中国医药教育协会血液学专委会副主任委员、白血病分会主任委员

中国老年医学学会血液学分会白血病学术工作委员会副主任委员

Leukemia Research、中华血液学杂志、中国实验血液学杂志、临床血液学杂志编委

主持多项国家自然科学基金项目，以第一/通讯作者在Blood、Leukemia、Am J Hematol等杂志上发表中、英文论文100余篇

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