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导语

肺结核是由结核分枝杆菌感染引起的严重危害人类健康的肺部慢性传染病，是世界公认的重大公共卫生问题，早期精准诊断和及时治疗可明显减少肺结核的传播并降低患者发病率和病死率。肺结核的诊断是以病原学（包括细菌学、分子生物学）检查为主，结合流行病史、临床表现、胸部影像、相关的辅助检查及鉴别诊断等，进行综合分析做出诊断。以病原学、病理学结果作为确诊依据。儿童肺结核的诊断，除痰液病原学检查外，还要重视胃液病原学检查。影像学是早期发现肺结核病的重要工具。由于肺结核可酷似任何肺部疾病，特异性较低，主要与下列影像学相似疾病鉴别诊断。

 

影像呈浸润表现的肺结核诊断

 

影像呈浸润表现的肺结核应与细菌性肺炎、肺真菌病和肺寄生虫病等感染性肺疾病相鉴别。

 

➢细菌性肺炎

患者常有受凉史，多伴血白细胞升高，抗感染治疗病灶吸收较快。

 

➢肺真菌病

患者常有长期应用抗生素、免疫抑制剂或免疫疾病史，痰真菌培养阳性，血G试验及GM试验阳性，抗炎、抗结核治疗无效，抗真菌治疗有效。

 

➢肺寄生虫病

患者常有在流行地区居住史，食污染食物及饮生水史，痰内或胸水查到虫卵，血清特异性抗体检查有助于诊断。

 

肺结核球鉴别

 

肺结核球注意与周围性肺癌、炎性假瘤、肺错构瘤和肺隔离症等相鉴别。

 

➢周围性肺癌

患者常以咳嗽、胸痛就诊或体检发现病灶，病灶多有分叶、毛刺，多无卫星病灶，患者痰中可找到瘤细胞，经皮肺穿刺活检或经支气管镜肺活检病理检查常能确诊。

 

➢炎性假瘤

炎性假瘤是一种病因不明炎性肉芽肿病变，患者以前曾有慢性肺部感染史，抗炎治疗病灶逐渐缩小。

 

➢肺错构瘤

常为孤立病灶，呈爆米花样阴影。

 

➢肺隔离症

以20岁年轻人较多，不伴肺内感染时可长期无症状，病变好发于肺下叶后基底段，以左下肺多见，密度均匀、边缘清楚，很少钙化，血管造影及肺放射性核素扫描可见单独血供，可确诊。

 

血行播散性肺结核鉴别

 

急性血行播散性肺结核影像学表现为两肺均匀分布的大小、密度一致的粟粒阴影；亚急性或慢性血行播散性肺结核的弥漫病灶，多分布于两肺的上中部，大小不一，密度不等，可有融合。血行播散性肺结核应注意与支气管肺泡细胞癌、肺含铁血黄素沉着症和弥漫性肺间质病相鉴别。

 

➢肺泡细胞癌

患者多无结核中毒症状，胸闷、气短症状明显，可以有较多泡沫样痰液，病灶多发生于双肺中下肺野，分布不均匀，痰中检查可查到癌细胞，经皮肺活检、经支气管镜肺活检常能确诊。

 

➢肺含铁血黄素沉着症

患者常有反复咳嗽、咯血及缺铁性贫血症状，有过敏、二尖瓣狭窄、肺出血-肾炎综合征等病史，阴影中下肺野分布较多，患者痰巨噬细胞内发现含铁血黄素颗粒可助诊断，确诊通常依靠经皮肺组织活检或经支气管镜肺活检病理检查。

 

➢弥漫性肺间质病

患者病史较长，进行性呼吸困难，部分患者有粉尘接触史，阴影以中下肺野、内中带较多，患者未并发感染时，多无发热，低氧血症明显，

确诊通常需肺活检病理检查。

 

支气管淋巴结结核鉴别

 

支气管淋巴结结核注意与中央型肺癌、淋巴瘤和结节病相鉴别。

 

➢肺癌

患者年龄多在 40 岁以上，患者早期可有刺激性干咳、血痰，多无结核中毒症状。

 

➢淋巴瘤

为淋巴系统的恶性肿瘤，可表现单侧或双侧肺门淋巴结肿大，患者多伴血色素降低、浅表部位淋巴结肿大。

 

➢结节病

结节病是原因不明的全身性肉芽肿疾病，影像学表现双侧肺门或纵隔淋巴结肿大，结核菌素试验多为阴性，Kveim 试验阳性，血管紧张素转化酶升高，肾上腺皮质激素治疗有效，以上疾病确诊通常需支气管镜检查或超声内镜检查并病理检查。

 

肺结核空洞鉴别

 

肺结核空洞注意与癌性空洞、肺囊肿和囊性支气管扩张相鉴别。

 

➢肺癌性空洞

洞壁多不规则，空洞内可见结节状突起，空洞周围无卫星灶，空洞增大速度较快。

 

➢肺囊肿

为肺组织先天性异常，多发生在肺上野，并发感染时，空腔内可见液平，周围无卫星灶，未并发感染时可多年无症状，病灶多年无变化。

 

➢囊性支气管扩张

多发生在双肺中下肺野，患者常有咳大量脓痰、咯血病史，薄层 CT 扫描或碘油支气管造影可助诊断。

 

结核性胸膜炎鉴别

 

结核性胸膜炎分为干性胸膜炎和渗出性胸膜炎。干性胸膜炎为胸膜的早期炎性反应，通常无明显的影像表现；渗出性胸膜炎主要表现为胸腔积液，且胸腔积液可表现为少量或中大量的游离积液，或存在于胸腔任何部位的局限积液，吸收缓慢者常合并胸膜增厚粘连，也可演变为胸膜结核瘤及脓胸等。需注意与各种漏出性胸腔积液、癌性胸腔积液和肺炎旁胸腔积液相鉴别。

 

胸腔积液诊断的一项必要工作是鉴别是渗出液（来自侵及胸膜的疾病或导致血管通透性增加和/或胸腔淋巴回流减少的疾病）还是漏出液（起因与正常胸膜系统胸内流体静力压和胶体渗透压的紊乱），其鉴别目前仍采用 Light 标准检测胸液（PF）、血清乳酸脱氢酶（LDH）和总蛋白。如果符合下列一项或多项标准，胸液可能是渗出性的：①PF的蛋白/血清蛋白比值＞0.5；②PF的LDH/血清LDH比值＞0.6；③PF的LDH＞2/3正常血清LDH上限。

 

胸腔积液脂质和胆固醇的测量一般用于怀疑乳糜胸或假性乳糜胸的诊断。当胸腔积液总甘油三酯（TG）＞110 mg/dL，胸腔积液TG/血清TG＞1，胸腔积液胆固醇/血清胆固醇＜1时，可诊断乳糜胸。胸腔积液TG＜50 mg/dL可排除乳糜胸的诊断。心源性胸腔积液、肝性胸腔积液和肾性胸腔积液，临床上积液多为双侧，有原发病病史，无结核中毒症状，胸水密度 1.016，蛋白含量＜ 30 g/L，通常为漏出液，原发病好转后胸水很快吸收。

 

肿瘤胸膜转移及胸膜间皮瘤，患者常有剧痛，胸水多为血性，胸水瘤细胞及胸膜活检特别是胸腔镜下直视活检病理检查可助诊断。肺炎旁胸腔积液患者有感染史，抗感染治疗后胸水很快吸收。

 

气管支气管结核鉴别

肺内结核病灶广泛者，只要注意避免漏诊，明确气管支气管结核诊断多无困难。肺内病变较少或无病灶者，需与下列疾病相鉴别，以免误诊。

 

➢支气管哮喘

气管支气管结核临床上常被误诊为支气管哮喘，尤其是青中年女性患者。支气管哮喘是气道炎症导致的气道高反应性及可逆性气流受限。支气管哮喘表现为反复发作性喘息、胸闷及咳嗽症状，发病时哮鸣音具有弥漫性及可逆性、以呼气相为主，肺功能检查(呼气流速、支气管激发试验或运动试验、支气管舒张试验等)、外周血及痰液嗜酸性粒细胞计数等结果有助于支气管哮喘诊断。气管支气管结核喘鸣可表现在呼气相，也可表现在吸气相，多合并肺部结核病变，支气管镜检查刷检、冲洗标本发现结核分枝杆菌（MTB）或活检组织病理学显示结核病病理改变。

 

➢支气管扩张症

气管支气管结核及肺结核可继发支气管扩张症，有时与非结核原因引起的支气管扩张症鉴别较困难。支气管扩张症的典型临床表现为慢性咳嗽、咳大量脓痰和反复咯血，影像学对诊断具有决定性价值，胸部高分辨率CT扫描可表现为柱状、囊状或混合型支气管扩张。非结核性支气管扩张症多具有年幼时曾患麻疹、百日咳及肺炎等病史，双下肺多发，结核病相关检查如痰菌检查等阴性。结核性支气管扩张症多有明显肺结核病史，双肺上叶后段及下叶背段多发，支气管镜检查对气管支气管结核引起的支气管扩张症诊断有一定价值。

 

➢慢性阻塞性肺疾病

多为老年患者，表现为咳嗽、咳痰、喘息，每年冬、春季易发，一般不伴咯血，多有肺气肿体征，两肺可闻及散在干、湿啰音，痰液多为白色黏痰，感染时可呈脓性，结核病相关检查如痰菌检查等阴性。

 

➢气管支气管真菌感染

气管支气管真菌感染多发生于体弱多病者，多有长期使用抗生素或抗菌药物、免疫抑制剂史，经支气管镜获取的活体组织、保护性刷检和冲洗液标本真菌及MTB检查有助于鉴别诊断。

 

➢气管支气管肿瘤

气管支气管良性肿瘤有非结核性肉芽肿、平滑肌瘤、息肉、软骨瘤、脂肪瘤、错构瘤、神经纤维鞘瘤、鳞状上皮乳头状瘤及多形性腺瘤等；恶性肿瘤有原发性支气管肺癌、腺样囊性癌、淋巴瘤、类癌、黏液表皮样癌及恶性黑色素瘤等，转移癌有食管癌、胃癌及甲状腺癌转移等。经支气管镜活检组织病理学等可鉴别诊断。

 

➢气管支气管其他病变

非结核性病因引起的气管支气管疾病有结节病、淀粉样变、复发性多软骨炎、骨化性气管支气管病、先天性气管支气管软化症等疾病。依据病史临床表现及必要的相关化验检查(如血液血管紧张素转换酶测定等)，主要结合支气管镜检查(取得活检标本进行组织病理学、刚果红染色等，支气管肺泡灌洗液及冲洗液标本进行T细胞亚群测定等)，与气管支气管结核相鉴别。

 

肺结核与非结核分枝杆菌肺病的鉴别

非结核分枝杆菌肺病临床表现酷似肺结核病。多继发于支气管扩张、硅肺和肺结核病等慢性肺病，也是人类免疫缺陷病毒(HIV)感染或获得性免疫缺陷综合征(AIDS)的常见并发症。常见临床症状有咳嗽、咳痰、咯血、发热等。胸部X线片可表现为炎性病灶及单发或多发薄壁空洞，纤维硬结灶球形病变及胸膜渗出相对少见。病变多累及上叶的尖段和前段。但亦有20%~50%的患者无明显症状。痰抗酸染色涂片检查阳性，无法区别结核分枝杆菌与非结核分枝杆菌，只有通过分枝杆菌培养菌型鉴别方可鉴别。其病理组织学基本改变类似于结核病，但非结核分枝杆菌肺病的组织学上改变以类上皮细胞肉芽肿改变多见，无明显干酪样坏死胶原纤维增生且多呈现玻璃样变，这是与结核病的组织学改变区别的主要特点。

 

参考资料：

1. 陈荣昌,钟南山,刘又宁等.呼吸病学,第3版.北京:人民卫生出版社,2022年.

2. 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会. 肺结核诊断[J]. 传染病信息,2017,30(6):前插1-前插12.

3. 中华医学会放射学分会传染病放射学组,中国医师协会放射医师分会感染影像专业委员会,中国研究型医院学会感染与炎症放射专业委员会,等. 肺结核影像诊断标准[J]. 新发传染病电子杂志,2021,6(1):1-6. 

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