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荨麻疹是一种以风团和瘙痒为主要表现的常见皮肤病，慢性荨麻疹（CU）的特征是自发性风团和/或血管性水肿发作＞6周，治疗主要包括抗组胺药、奥马珠单抗和环孢素。临床中，患者可能存在合并症或多药治疗的情况，尤其是老年患者，这常常影响CU的药物选择。然而，现有指南中很少有关于老年CU管理的具体建议，本文将基于最新进展，总结老年CU患者治疗的四点注意事项¹。

1.避免使用第一代抗组胺药

第一代抗组胺药有明显的中枢抑制作用，老年患者的跌倒风险可能因此增加。该药还有抗胆碱作用，可能会引起青光眼、排尿困难、便秘、心律失常等不良反应。此外，第一代抗组胺药受体选择性差，容易通过血脑屏障，长期使用这类药物会影响认知能力、注意力、语言能力及反应能力²。因此，对于老年CU患者，应该首选第二代抗组胺药。除非有严重的肝肾功能受损，一般不必调整药物剂量³。

2.根据肝肾功能选择第二代抗组胺药

总体而言，第二代抗组胺药对于老年CU患者的安全性良好，但部分药物也存在轻度的中枢抑制作用，特别是增加剂量时，应谨慎选择和使用。基于现有证据，有学者提出可以根据老年CU患者是否存在合并症和肝肾衰竭选择第二代抗组胺药，具体如图1所示。

图1 第二代抗组胺药的选择流程图

如图1所示，无合并症和肝肾衰竭的老年CU患者可以选择比拉斯汀、西替利嗪、地氯雷他定、非索非那定、左西替利嗪、氯雷他定、卢帕他定；两种情况都存在的患者可以考虑比拉斯汀、地氯雷他定（慎用）、非索非那定。但值得注意的是，比拉斯汀、地氯雷他定主要通过肾脏代谢，其中，比拉斯汀是P-糖蛋白的底物，中重度肾病患者或接受增加剂量治疗的肾病患者应避免同时服用能够抑制P-糖蛋白的药物，如环孢素。

另外，西替利嗪具有一定的中枢镇静作用，应避免作为老年CU患者的一线药物。依巴斯汀、氯雷他定、咪唑斯汀和卢帕他定等主要通过肝脏代谢，老年患者同时服用其他主要通过肝脏代谢的药物及饮酒等可能对上述药物的代谢产生影响，导致代谢周期延长，容易造成体内蓄积，因此在增加剂量使用时尤应注意²。

3.肝肾功能严重受损者慎用奥马珠单抗

目前，老年CU患者使用奥马珠单抗的数据有限，尚无证据表明老年患者的使用剂量与65岁以下的成人患者有差异。然而，有研究发现，存在合并症或器官功能不全可能影响奥马珠单抗的疗效和安全性。但目前尚无应用常规剂量奥马珠单抗引起肝肾功能损伤的报道，对合并有肝肾功能损害的患者尚缺乏该药的药代动力学研究。《抗IgE疗法——奥马珠单抗治疗慢性荨麻疹专家共识》指出，尽管无特别的剂量调整建议，但肝肾功能严重受损的患者应谨慎使用奥马珠单抗⁴。

4.环孢素使用时特别注意两个指标

环孢素的不良反应具有剂量依赖性和时间依赖性，需要特别注意血压和肾功能对老年CU患者的影响。在肾移植患者中的研究发现，随着年龄的增大，环孢素清除能力下降，老年患者血液中T细胞内环孢素的蓄积增加。因此，在使用环孢素治疗老年CU患者时应慎重选择剂量，建议按照治疗阈值的下限剂量用起。

此外，环孢素可以和多种药物产生相互作用。例如，环孢素属于强效P-糖蛋白抑制剂，若与比拉斯汀同时使用，比拉斯汀的血药浓度可能升高，并增加肾功能损害，应注意避免。在环孢素与可能加重肾损害的药物同时使用时，更应密切监测患者的肾功能情况，特别是血肌酐水平。如肾功能出现明显损害，应减少联合药物的剂量，或考虑采用替代治疗。

总体而言，第二代抗组胺药是老年CU患者的首选治疗，应在综合评估合并症、用药情况、肝肾功能后再作选择。关于老年CU患者使用奥马珠单抗的数据有限，但合并症或器官功能不全可能会影响奥马珠单抗的疗效和安全性，建议慎用于肝肾功能严重受损的患者。在使用环孢素时尤应注意血压和肾功能的监测，联合用药时还需考虑药物的相互作用。

参考文献：

1. Patruno C, Fabbrocini G, Cillo F, et al. Chronic Urticaria in Older Adults: Treatment Considerations[J]. Drugs Aging. 2023 Feb 18. doi: 10.1007/s40266-023-01010-y. Epub ahead of print. PMID: 36808569.

2. 陈奇权, 宋志强, 郝飞. 老年性慢性荨麻疹的临床特点及治疗选择[J]. 中华皮肤科杂志, 2017, 50(8): 616-618.

3. 中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会环境与职业性皮肤病学组. 抗组胺药在皮肤科应用专家共识[J]. 中华皮肤科杂志, 2017, 50(6): 393-396.

4. 中华医学会皮肤性病学分会荨麻疹研究中心. 抗IgE疗法——奥马珠单抗治疗慢性荨麻疹专家共识[J]. 中华皮肤科杂志, 2021, 54(12) : 1057-1062. DOI: 10.35541/cjd.20210568.

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