导读

幽门螺杆菌（Hp）感染目前仍是全球范围的主要健康问题之一，而我国是Hp感染的高发国家，感染率高达40%-60%，近年来，国内外Hp处理指南/共识不断更迭变迁，旨在提高Hp根除的成功率，规范Hp及相关疾病的防治，本期我们邀请到复旦大学附属中山医院的李蕾主任，围绕国内外主要的指南/共识的标准疗法展开具体讨论，以期为我国Hp感染治疗现状的提升提供更多的临床思路。

专家简介

李蕾

复旦大学附属中山医院 上海老年医学中心

消化科 主任医师 医学博士

中华医学会肝病学分会药肝学组副组长

主要从事肝脏疾病和胰腺疾病的诊治研究，发表论文多篇，主持包括国家自然科学基金面上项目等数个基金项目研究

参加《实用内科学》、《江绍基胃肠病学》等多部专著撰写

问题1：近年来，国内外发布了诸多Hp感染处理相关的指南/共识，那这些指南/共识中关于Hp的标准疗法推荐是否统一呢？如果不是的话，请您谈谈为何会出现这种不统一的情况呢？

李蕾主任：我们都知道，近年来国内外发布了一些关于Hp感染处理相关的指南/共识，这些指南/共识其实既有不统一之处，也有统一之处。

统一之处在于它们的治疗目标都是统一的，即都是为了提高Hp根除的成功率，尽可能一次就把Hp成功根除，从而减少再次治疗带来的费用、耐药及对肠道微生态的影响。另一个统一之处是总体治疗方案在药物选择的原则上是统一的，比如抗生素的选择原则，应该首选抗Hp作用强且不易产生耐药、副作用相对较小的抗生素。此外，抑酸在Hp的根除中也是很重要的，抑酸效果越好、Hp根除率越高，因此在国内外推荐的治疗方案中都包括抑酸药物。

而不统一之处主要是因为各国国情不一样，因此治疗方案的选择需要因地制宜。比如美国指南和欧洲指南对铋剂的使用就没有亚洲指南和国内指南对铋剂的使用率高，所以各国指南推荐的治疗方案是要根据当地人群抗生素的暴露情况和当地Hp的耐药情况来做协调的。

问题2：请您分享一下国外主要指南/共识推荐的Hp标准疗法有哪些呢？

李蕾主任：2017美国指南和Maastricht V共识推荐首选非铋剂的四联治疗，国外认为铋剂是重金属，可能对肾脏和大脑产生影响，因此铋剂已经不太使用了，但是对于有耐药的患者，必要时还是可以使用铋剂的，比如对克拉霉素和甲硝唑耐药的Hp感染者推荐使用铋剂四联方案。

在亚洲，日本其实在Hp治疗方面可能比我们中国做的更早，2016年日本的指南推荐三联7天的治疗方案，并没有推荐四联的方案，这跟我们国家共识的推荐是不太一样的。

问题3：您刚才也提到了我国共识推荐的Hp标准疗法与国外推荐的是不太一样的，请您结合我国国情分享一下我国共识推荐的Hp标准疗法？

李蕾主任：2017年中国指南推荐的是首选铋剂四联治疗，即[1个标准剂量的质子泵抑制剂（PPI）+1个标准剂量的铋剂]（1天2次，餐前口服）+2个抗生素（餐后），指南具体推荐的一共有7种治疗方案。

推荐标准剂量的PPI包括艾司奥美拉唑20mg、雷贝拉唑10mg有时也会加到20mg、奥美拉唑20mg、兰索拉唑30mg、泮托拉唑40mg、艾普拉唑5mg。最近还有一种新型的抑酸药，现在处于Hp治疗的临床试验阶段，具体的结果还没有出来，目前来看它的抑酸效果很好，我们也共同期待进一步的研究结果。

推荐标准剂量的铋剂就是枸橼酸铋钾220mg，推荐俩俩组合的抗生素主要包括阿莫西林、克拉霉素、左氧氟沙星、呋喃唑酮、四环素、甲硝唑。以上是2017年指南的推荐，去年幽门螺杆菌的全国会议上，又提出了一些其他的抗生素，比如说多西环素、头孢呋辛等也可用于幽门螺杆菌的治疗。

问题4：在我国推荐的铋剂四联的7种方案中，请您谈谈如何具体经验性选择根除Hp治疗方案？

李蕾主任：抗生素选择方面，我国指南推荐的7种方案中，5种方案都含有阿莫西林，因为阿莫西林的抗菌作用是非常强的，并且耐药率相对较低，而且它的不良反应相对来说发生率也比较低，所以我们还是首选阿莫西林。其他的抗生素比如克拉霉素、甲硝唑和左氧氟沙星耐药率较高，临床治疗中需要配合另外一个低耐药的抗生素组成治疗方案，选择敏感抗生素组合可提高首次治疗的根除率。

另外在首次治疗时不考虑使用左氧氟沙星，左氧氟沙星属氟喹诺酮类药物，与其他喹诺酮类药物有交叉耐药。目前我国Hp左氧氟沙星耐药率已达20％～50％，临床中左氧氟沙星不推荐用于初次治疗。如果是首次治疗失败后的补救治疗，要尽量排除首次治疗方案中的抗生素，补救治疗如果还是失败的话，第二次补救治疗要排除首次治疗和第一次补救治疗方案中的抗生素。即治疗失败后的补救治疗不再选择已经用过的抗生素，这是一个关键。

抑酸药的选择方面，刚才也提到酸环境在Hp根除过程中是至关重要的，其对抗生素和Hp可以产生双重影响。Hp根除成功需要24h胃内的平均pH值大于5.5，所以我们应该选择疗效好、作用稳定、持续抑酸且受基因多态性影响较小的抑酸药，比如泮托拉唑，代谢受CYP2C19基因多态性的影响较小，跟其他药物相互作用也非常少，比如对于有心血管基础疾病，需要同时服用阿司匹林或氯吡格雷的患者，药物相互作用影响非常小。并且它的抑酸作用强且持续时间长，所以在Hp根除治疗中可作为首选之一。

参考文献：

1.2017 ACG临床指南：幽门螺杆菌感染的治疗.

2.2016 Maastricht V/佛罗伦萨共识报告：幽门螺旋杆菌感染的管理.

3.2016 日本幽门螺杆菌感染管理指南（修订版）.

4.中华医学会消化病学分会幽门螺杆菌和消化性溃疡学组.第五次全国幽门螺杆菌感染处理共识报告.

5.潘峻岩, 等. 中国医院药学杂志. 2014;34(21):1845-1848.

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Approval Date: 2022/3

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