慢性肾脏病（CKD）患者低钙血症是慢性肾脏病-矿物质和骨异常（CKD-MBD）的表现之一 ^[1]。随着肾小球滤过率（GFR）下降，CKD 患者发生低钙血症的比例逐渐增加 ^[1]。临床治疗中对于 CKD 低钙血症也非常重视，其发生机制、干预时机、纠正方法及疗程都是主任查房时爱问的问题，为了方便大家更好掌握，特邀赵占正教授为大家解读CKD患者低钙血症管理的6个重要知识点，一起来看看吧！

Q1.CKD 患者低钙血症的病理生理机制是什么？

目前认为，体内钙磷代谢主要由甲状旁腺激素（PTH）、骨化三醇［1,25-(OH)2D3］和降钙素三种激素作用于肾脏、骨骼和小肠三个靶器官进行调节（表 1）^[2]。

表 1. PTH、降钙素、1,25-(OH)2D3对钙代谢的影响

CKD 患者由于活性维生素 D 缺乏，肠道钙重吸收会减少，加上继发性甲状旁腺功能亢进（SHPT）导致的骨钙动员增加、继发性酸中毒等因素存在，会导致 CKD 患者钙平衡出现紊乱（正钙平衡或负钙平衡均可出现）（图1）^[3]。而此时，患者细胞外液钙浓度仍可正常[1]。中国CKD-MBD指南指出：不能单纯以血钙水平作为反映机体钙平衡的有效指标^[1]。

图1.慢性肾脏病-矿物质和骨异常病理机制示意图

Q2.CKD 患者所有的低钙血症都要治疗吗？

不是。国内外最新的CKD-MBD指南及教科书等权威文献均指出：并非所有 CKD患者的低钙血症都需要治疗，应个体化进行治疗。例如《肾脏病学（第4版）》提出「要避免不适当的增加钙的负荷，如轻度、无症状的低钙血症是可以耐受的」^[4]。2017 年的 KDIGO 发布的 CKD-MBD 指南亦强调低钙血症的个体化治疗方法，而不是建议对所有患者进行低钙血症的纠正^[5]。

国内外权威文献推荐的 CKD 患者低钙血症的治疗指征汇总如下表：^[1，4-6]

表 1. CKD 患者低钙血症起始治疗指征汇总表

Q3.CKD 患者低钙血症的治疗只补钙就可以吗？

不是。对于急性的严重低钙血症：可使用 10% 氯化钙或 10% 葡萄糖酸钙 10 mL 静脉缓慢推注。必要时可在 1～2 小时内重复一次。若抽搐不止，可 10% 的氯化钙或 10% 的葡萄糖酸钙 20 mL，加入 5%～10% 的葡萄糖溶液 1000 mL 中，持续静脉点滴。速度小于 4 mg 元素钙/(h·kg 体重)，2～3 小时后查血钙，到 2.22 mmol/L（9 mg/dl）左右，不宜过高。若症状好转，可改为口服钙剂加维生素 D^[5]。

而对于CKD患者的慢性低钙血症，2020年发布的《肾脏病学（第4版）》指出CKD患者低钙血症的发生是由于人体钙平衡调节机制出现障碍所致^[4]。前面我们已经谈过这个机制，其中活性维生素D的作用不言而喻。因而国内外权威文献均推荐在维生素D的基础上联合使用钙剂进行治疗^[1，5]。而《内科学（第9版）》更是仅推荐补充维生素D而未要求补充钙剂^[6]。

Q4.CKD 患者每日元素钙摄入量是多少？

近年来国内外指南对 CKD 患者每日元素钙摄入有越来越严格的限制。从K/DOQI 指南的变迁更说明CKD患者应严格限制每日元素钙的摄入：2003 年的 K/DOQI 指南推荐：从含钙磷结合剂中摄入元素钙≤1500mg/d，每日摄入元素钙（包括膳食钙和含钙磷结合剂）不超过2000mg^[7] 。而2020年K/DOQI指南则推荐：CKD3～4 期患者每天钙摄入量（包括饮食钙、钙补充剂和含钙磷结合剂等）应为800-1000mg/d^[8]。2021 年发布的中国 CKD 营养指南同样建议 CKD 3～4 期患者（未服用活性维生素 D）元素钙（膳食钙、钙片和含钙磷结合剂）摄入量为 800～1000mg/d[9]（表2）。

表2.不同指南对每日钙摄入推荐^[5，7-10]

Q5. CKD患者低钙血症的纠正的目标值是多少？

《肾脏病学(第 4 版)》指出慢性低钙血症的血钙水平最好控制在正常范围低限；发生急性的严重低钙血症（总钙低于 7.5 mg/dl，离子钙 ＜ 0.8 mmol/L）时控制血钙在 2.22 mmol/L 左右^[4]。

KDIGO 最新的CKD-MBD指南和中国最新的CKD-MBD指南均建议患有 CKD G3a-G5D 的成年患者应避免高钙血症；对于患有 CKD G3a-G5D 的儿童，建议将血钙维持在适当年龄的正常范围内^[5]。

Q6. CKD 患者纠正低钙血症的疗程是多久？

CKD 患者低钙血症严重程度不同、病程不同，治疗方案和疗程也有所区别。

《内科学（第 9 版）》推荐对于明显低钙血症患者，可口服 1,25-(OH)2D3，0.25 μg/d，连服 2～4 周，如血钙和症状无改善，可将用量提高到 0.5 μg/d^[6]。

小结

CKD 患者出现钙平衡紊乱是临床常见情况，造成该现象的原因是复杂的。调整患者机体的钙调节机制是临床处理该问题的根本，而不仅仅是单纯补钙。所以，临床上并非所有的 CKD 患者的低钙血症都需要加用钙剂，而应该根据患者情况个体化治疗，治疗方案可参考表3。只有正确的认识到CKD患者低钙产生的原因，根据患者自身情况个体化治疗才能更好的为患者提供帮助。

表 3. 指南和书籍中对低钙血症治疗的推荐

赵占正教授

郑州大学第一附属医院肾脏病医院院长

·主任医师、二级教授、博士生导师

·第十二届“中国医师奖”获得者

·“中原千人--中原领军人才”

·美国哈佛医学院访问学者（2014.09-2015.10）

·河南省医师协会肾脏内科医师分会首届会长

·河南省医学会肾脏病学分会候任主任委员

·中国医师协会肾脏内科医师分会委员

·主持国家自然科学基金面上项目2项，省厅级基金10余项

·获国家科技进步二等奖1项、河南省科技进步二等奖3项

·发表论文190余篇，SCI收录80余篇

·研究成果发表于《Lancet Global Health》、《JAMA Network Open》、《Diabetes Care》等期刊

参考文献

[1]国家肾脏疾病临床医学研究中心. 中国慢性肾脏病矿物质和骨异常诊治指南[M]. 人民卫生出版社,2019:1-198.

[2]王建枝.病理生理学[M].北京:人民卫生出版社,2018:2-3.

[3]Sprague  SM,et al.Kidney Int Rep . 2021 May 17;6(8)2049-2058.

[4]王海燕,赵明辉.肾脏病学[M].北京:人民卫生出版社,2020:635,1766.

[5]KDIGO Work Group. Kidney Int Suppl. 2017,7:1-59.

[6]葛均波.内科学[M].北京:人民卫生出版社,2018:525.

[7]National Kidney Foundation. Am J Kidney Dis. 2003;42(4 Suppl 3):S1-S201.

[8]Ikizler TA, et al. Am J Kidney Dis. 2020;76(3 Suppl 1):S1-S107.

[9]中国医师协会肾脏内科医师分会[J].中华医学杂志.2021.101(8):539-559.

[10]Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) CKD-MBD Work Group. Kidney Int Suppl. 2009;(113):S1-S130.

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