李延兵教授：甲状腺疾病领域新进展_甲状腺功能筛查_甲亢治疗

李延兵教授：甲状腺疾病领域新进展

2022-07-12

关键词：甲状腺功能筛查甲亢治疗

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李延兵

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2022年7月7日至9日，来自全国各地的数百名医师通过线上或线下的方式齐聚广州，以“携手践初心，共同向未来”为主题，探讨近年内分泌代谢领域内的指南更新和前沿理论。

作为人体最重要腺体之一的甲状腺自然不会缺席，8日，中山大学附属第一医院内分泌科主任李延兵教授就甲状腺疾病领域内的新进展做出专题报告，报告涉及三大热点问题，包括育龄期女性甲功筛查、慢病患者甲功异常的筛查、甲亢治疗进展，干货满满，值得一看。

育龄/备孕女性的甲功筛查

李延兵教授首先介绍到，近年来因我国出生人口逐年走低，同时35岁及以上高龄产妇增多，母婴健康愈加受到关注。国家“十四五”规划提出， “要改善优生优育全程服务，加强孕前、孕产期健康服务，提高出生人口质量。”我国甲状腺领域近年来最大的流行病学调查——TIDE研究的结果显示，我国18~49岁育龄期女性的甲状腺疾病，包括甲亢、甲减、甲状腺自身抗体阳性、甲状腺肿和甲状腺结节的患病率达43.23%。而根据国家免费孕前优生健康检查项目的一研究结果推算，备孕女性甲功异常知晓率仅6%，可见有很大部分女性在未知甲功异常的状态下就开始了十月怀胎，这对母婴健康而言，均有潜在风险，可能导致早产、出生缺陷、围产儿死亡等（图1）。

图1. 备孕期及妊娠期合并甲功异常对母婴健康的威胁

基于上述情况，国内外指南均推荐对妊娠期及备孕期女性进行甲功筛查。中华医学会内分泌学分会和中华医学会围产医学分会共同制定的《妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南（第2版）》建议，支持在孕8周以前开展甲状腺疾病筛查，并且最好是在妊娠前筛查。

由于胎儿早期神经系统发育依赖母体供给甲状腺激素，因此甲状腺激素不足的妊娠甲减女性的管理极其必要。《甲状腺功能减退症基层诊疗指南(2019年)》针对育龄及妊娠女性甲减的筛查、随访和治疗推荐进行了总结，所有备孕、妊娠早期以及不孕女性均应进行甲功筛查，而已经确诊甲减并接受治疗的女性，妊娠期间应密切随访，产后6周还应再次复查（图2）。

图2. 育龄期及妊娠期女性甲减的筛查和随访路径

慢病共病甲功异常的研究进展

我国是慢性病大国，心血管病患者约3.3亿，糖尿病患者约1.4亿，在慢性病患者群体中，甲功异常率可能更高。因此，李教授演讲的第二部分主要关注慢病——心血管疾病和糖尿病与甲功异常的关系。

01甲功异常与心血管疾病

心血管疾病中的甲功异常率非常高。国内发表的4项研究显示，高血压、冠心病、慢性心力衰竭和血脂异常患者的甲功异常率最高者接近40%。

图3. 四项研究反映的四种疾病患者甲功异常率

甲功异常对心血管疾病的发病及预后均有不良影响。国外一项汇总分析研究了甲减与心衰风险的关系，该研究纳入6个来自美国和欧洲前瞻性队列研究，终点均为观察到心衰事件，6项队列研究总计收集25390份原始随访资料。该汇总分析显示，甲减使患者的心衰风险增加86%，而甲亢则增加94%。

图4. 汇总研究的Meta分析结果

另一项2002年发表在Thyroid上的研究显示，亚临床甲减使患者高血压风险、甘油三酯异常风险和总胆固醇异常风险等均明显增加，最终导致冠心病早发的风险增加。2019年发表在BMJ Cardiovasc Disord上的一项meta分析则显示，心衰患者合并甲减可导致全因死亡风险、心源性死亡风险等增加。

指南推荐在心血管疾病患者中进行甲功筛查。基于长期以来的研究结果，中华医学会内分泌学分会及美国临床内分泌学医师学会（AACE）和美国内分泌学会（ACE）的相关指南建议，支持在心血管疾病或有相关高危因素的患者筛查甲功。

图5. 指南关于对心血管疾病患者或高危人群进行甲功筛查的建议

02甲功异常与2型糖尿病

紧接着，李教授依然从流行病学数据切入，探讨了甲功异常与糖尿病的关系以及国内外指南在这一方面基于新证据的变化。

患病率：国内近年在2型糖尿病（T2DM）患者群体中开展过两项横断面研究，一项是涵盖24个内分泌临床中心门诊的横断面研究（N=1677），一项为单中心的住院患者的横断面研究(N=460)，研究结果显示，门诊T2DM患者群体的甲功异常率超过20%，住院患者发现甲功异常的比例最高可超过普通人群5倍。

预后影响：一项纳入61项研究的Meta分析显示，合并甲功异常的T2DM患者发生并发症的风险增加42%~87%。

图6. 合并亚临床甲减后，常见糖尿病并发症发生风险增加

指南推荐在糖尿病患者中进行甲功筛查。基于T2DM与甲功异常相关研究成果的积累，包括美国甲状腺学会（ATA）和美国糖尿病学会（ADA）在内的国际权威机构的指南均推荐在T2DM患者群体中进行机会性甲功筛查。

图7. 基于证据的指南更新历程

共病患者的治疗方案：滕卫平教授和单忠艳教授所领导的Meta分析显示，二甲双胍二甲双胍可能适用于患有亚临床甲减的T2DM人群。而波兰内分泌学会和波兰糖尿病学会2013年发表的指南则推荐将L-T4作为合并糖尿病的甲减/亚临床甲减患者的一线治疗方案。

基于以上的循证证据和指南推荐，李教授总结到，临床应当关注重点人群，包括育龄女性、心血管疾病和糖尿病患者的甲功筛查，做到早筛查、早发现、早治疗，其中血清TSH检测的使用应得到临床重视。

甲亢治疗的最新动态

在第三部分，李教授介绍了甲亢治疗领域的最新证据和指南更新。

01Graves病患者抗甲状腺药物首选甲巯咪唑（MMI）

2021年的《甲状腺功能亢进症基层合理用药指南》及2019年发布的《甲状腺功能亢进症基层诊疗指南》均推荐：由于丙硫氧嘧啶（PTU）的肝毒性大于MMI，除外严重病例、甲状腺危象患者、妊娠早期患者及对MMI过敏者首选PTU治疗外，其他情况MMI应列为首选药物。稍早发布的ATA和欧洲甲状腺学会（ETA）指南也强烈推荐，除少数情况外，选择ATD治疗的GD患者应选择MMI。

李教授为我们总结了一份MMI和PTU比较表（表1）。全面比较MMI和PTU在机制、疗效、安全性及依从性等方面的表现，可以更深入地理解MMI作为首选药物的优势。

表1. MMI VS PTU

02MMI治疗甲亢合并房颤患者安全有效

甲亢患者常见心血管系统表现，MMI联合比索洛尔治疗甲亢合并房颤患者较单用比索洛尔者疗效改善心功能、维持窦性心律疗效更好。

03甲亢治疗停药指征与MMI长期小剂量

李教授随后引用的数项国内外研究证实TRAb阴性和小剂量长疗程是MMI停药指征。这些研究中最重磅的无疑是2021年发表于《BMC Endocr Disord》的伊朗研究结果，该研究中27名甲亢患者持续使用MMI治疗长达24年，在随访6年后所有患者的甲功均维持在正常水平。而另外32名平均接受MMI治疗达14.2年的患者，停用MMI后的6年中持续缓解率亦有78%。

图8. 伊朗研究主要结果

总结

短短30分钟，李教授通过本场专题报告将甲状腺疾病领域的部分进展进行了相对详尽的介绍。从报告内容中不难发现，无论是育龄期（备孕）女性，还是慢性病患者，合并甲功异常的风险增加，因此筛查甲功十分必要。或许这些前沿理念仍需要更多研究的证实，希望各位临床医生在日常工作中关注甲状腺领域内的新动态，对新理念秉承谨慎和包容的想法，共同在实践中明确新理念的科学性，将前沿理论逐步转变为切实可行的临床实践。

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