近期国际呼吸领域专业学术会议——美国胸科学会年会（ATS）盛大召开，世界各地的呼吸领域专家汇聚于此，共享关于慢性阻塞性肺疾病（慢阻肺，COPD）、哮喘、结核病、间质性肺疾病等呼吸领域疾病的研究进展和前沿动态。在慢阻肺的治疗方面，一项真实世界研究新证据的发布为我们带来更多治疗方面的思考。为此，医脉通特邀复旦大学附属中山医院张静教授进行线上专访，对此研究成果展开进一步探讨。

专家简介

张静 教授

复旦大学附属中山医院呼吸与危重症医学科 

主任医师、博士生导师、副主任

中华医学会呼吸病学分会 青年学组副组长、慢阻肺学组组员 

中国医师协会呼吸分会 感染工作委员会委员兼秘书、青年工作委员会委员 

上海市医学会呼吸分会委员兼秘书、慢阻肺学组副组长

 上海慢阻肺联盟副主席 

上海市医学会感染与化疗分会委员

 全球华人临床微生物暨感染学会(GCACMID)首批青委

主攻方向：慢阻肺和肺部感染的临床诊治及研究

慢阻肺丨张静教授专访问题一

Q1在临床诊疗中，那些有症状但未被诊断的慢阻肺患者，应如何识别和管理？

张静教授：我国大型流调数据显示40岁以上人群中慢阻肺患病率达到13.7%，但实际临床接诊的慢阻肺患者小于流调数据。背后的原因可能是：患者因症状较轻或没意识到自己有症状未及时就医，从而错失肺功能检查确诊慢阻肺的机会，成为漏诊的慢阻肺患者。

在今年ATS大会上，一项加拿大研究纳入1660名未被诊断过的慢阻肺/哮喘患者，评估其肺部疾病相关症状和生活质量。结果显示：这些患者中约有20%患者肺功能满足慢阻肺/哮喘的诊断标准，其CAT（慢阻肺评估测试）评分和SGRQ（圣乔治呼吸问卷）评分更高，症状更严重且生活质量更差2。这部分患者同上述漏诊的慢阻肺患者，亟待及时诊断、尽早治疗和纳入管理。

为解决这一临床困境，可对慢阻肺高危（如吸烟史、职业粉尘暴露史）患者展开宣教，帮助其进一步了解慢阻肺，及时识别症状，获得问卷筛查或肺功能检查机会，实现慢阻肺的早期诊断。

慢阻肺丨张静教授专访问题二

Q2当前GOLD指南对于患者的治疗推荐分级明确但方案多样，当同时可选单支扩剂或双支扩剂治疗时，应如何选择？哪些情况下更适合选择双支扩剂？

张静教授：GOLD指南对于每个分级的患者做出了不同的治疗推荐（图1）3。症状更明显、更严重，CAT评分>20分的患者更受益于支气管扩张剂治疗。去年ATS相关指南也提出：对于有明显症状或活动能力障碍的患者，双支扩剂治疗优于单支扩剂。但国外指南多是基于国际多中心研究的结果做出推荐，患者大多来自欧美国家，东亚人群的数据相对较少。

图1 GOLD指南对A、B、C、D组患者做出的初始治疗推荐

在今年的ATS大会上，一项来自韩国的研究很有参考意义。研究数据来自韩国KOCOSS队列，纳入762名慢阻肺患者并随访1年，比较使用双支扩剂和单支扩剂的患者发生慢阻肺急性加重（AECOPD）的差异。结果显示：在B组和D组慢阻肺患者中，双支扩剂治疗较单支扩剂治疗均显著降低了AECOPD发生风险。B组老年FEV1低的患者或D组症状严重的患者，使用双支扩剂获益更多4。这些数据为临床中更好使用双支扩剂，帮助症状更严重的患者优化治疗提供指导。

慢阻肺丨张静教授专访问题三

Q3慢阻肺三联疗法问世以来，为广大患者带来了症状改善、急性加重减少等多方面的获益，但近期几项研究对使用三联治疗的慢阻肺患者撤除了吸入性糖皮质激素（ICS），请您谈谈这背后的原因是什么？这些研究结果为我们带来哪些启示？

张静教授：慢阻肺是一种异质性高的疾病，临床中需针对患者的疾病特征给予更恰当的个体化治疗。在三联药物临床试验（RCT研究）中，入组患者主要为气流受限较为明显、CAT评分较高且有急性加重病史的D组患者。研究发现三联治疗较双支扩剂相比在改善急性加重方面更有优势。但在真实世界中，D组人群并非主要人群。因此，对于不同研究，需关注研究人群的分布情况，再去解读研究背后更深层次的意义。

DACCORD研究是一项非干预性的真实世界观察性研究5。该研究通过配对分析2092名慢阻肺患者（每组1046人），比较了真实世界中使用三联治疗和双支扩剂治疗的慢阻肺患者病情变化差异。随访结果显示，与使用三联治疗相比，使用双支扩剂的患者CAT评分改善更多，急性加重率也更低5。

本次ATS大会上，DACCORD研究发布了后续研究数据。上述使用三联治疗的患者经医生评估后，部分患者被撤除了ICS（变为双支扩剂）。研究者继续随访观察，发现与继续使用三联治疗的患者相比，使用双支扩剂的患者急性加重率更低、无急性加重时间更长、CAT评分更低、出血风险和不良反应均更低（如图2）6。

图2 DACCORD研究中三联vs双支扩剂随访的情况

出现上述真实世界研究与RCT研究（IMPACT研究、ETHOS研究）结果不一致的情况或有以下三方面原因。

1. 研究人群的差异

DACCORD研究纳入人群多为中度气流受限患者，只有20%属重度气流受限患者。这种患者分布与三联药物RCT研究的患者分布不一致，更接近临床实际接诊慢阻肺患者的整体分布。

2. 吸入装置的差异

DACCORD研究中大量患者使用开放的三联治疗方案，用药不便。撤除ICS后，患者使用双支扩剂（主要为茚达特罗格隆溴铵），用药更加便捷。茚达特罗格隆溴铵使用比斯海乐吸入装置，对于吸气能力的要求更低，患者更易吸入药物，吸入颗粒的比例也更高，肺内分布更好。

3. ICS药物的局限性

DACCORD研究中获益于ICS的人群比例不高。ICS是广谱抗炎药物，抑制炎症反应的同时会削弱下呼吸道局部的免疫功能，没有血嗜酸性粒细胞升高表现的患者，使用ICS的获益会相对较少。

今年ATS大会上，一篇病原学相关研究也对此进行了探讨。该研究纳入了80名中重度、血嗜酸性粒细胞计数<300个/ul的慢阻肺患者，随机接受三联或三联撤除ICS的治疗，随访期评估气道细菌负荷和病原微生物分布情况。结果显示：撤除ICS治疗未降低气道细菌负荷，但改变了病原微生物的分布，导致发生更严重急性加重的病原微生物类型减少7。这也进一步解释了TORCH研究和后续几个真实世界研究中，长期使用ICS的患者肺炎发生风险升高的原因。

综上，临床医生在诊疗慢阻肺时需客观评估ICS治疗带来的获益和风险。患者若无ICS治疗获益的特征（如合并哮喘、外周血嗜酸性粒细胞升高等），应慎重使用ICS，需综合评估权衡利弊，给予患者更多临床获益的治疗方案。

总结

加强慢阻肺早诊早治，对慢阻肺高危人群（年龄大、有吸烟史、有危险因素暴露史）展开宣教，尽早获得问卷筛查和肺功能检查机会，尽早诊断慢阻肺。

慢阻肺治疗应综合评估ICS治疗风险与获益，患者若无ICS治疗获益特征（高血嗜酸性粒细胞、合并哮喘），应慎重使用ICS并综合利弊选择临床获益更多、更适宜患者的治疗方案。

参考文献 

1. Wang C et al. Lancet. 2018 Apr 28;391(10131)1706-1717. 

2. AL-Habeeb FF, et al. Disease Burden in Individuals with Symptomatic Undiagnosed Asthma or Chronic Obstructive Pulmonary Disease. ATS2022. Session B38.

3. GOLD. Global strategy for the diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease: 2022 report.

4. Shin H, et al. Mono-Bronchodilator Therapy versus Dual Bronchodilator Therapy in Symptomatic COPD Patients: The Korea COPD Subgroup Study Team Cohort. ATS2022. Session B39.

5. Buhl R, et al. Dual bronchodilation vs triple therapy in the "real-life" COPD DACCORD study. Int J Chron Obstruct Pulmon Dis. 2018 Aug 24;13:2557-2568.

6. Vogelmeier C, et al. Stepping Down from Triple Inhaled Therapy to a LABA/LAMA Fixed-Dose Combination: Data from the German Real- Life DACCORD COPD Cohort. ATS2022.Session C93.

7. Keir HR, et al. The Effect of Inhaled Corticosteroid Withdrawal on Inflammation and the Airway Microbiome in COPD: The INCOGNITO Trial. ATS2022. Session B14.

MCC号ONB22062879有效期2023-06-27，资料过期，视同作废。

(本网站所有内容，凡注明来源为“医脉通”，版权均归医脉通所有，未经授权，任何媒体、网站或个人不得转载，否则将追究法律责任，授权转载时须注明“来源：医脉通”。本网注明来源为其他媒体的内容为转载，转载仅作观点分享，版权归原作者所有，如有侵犯版权，请及时联系我们。)