编辑：小园XY

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1月8日，由北京抗癌协会泌尿男生殖系肿瘤专业委员会青年委员会、北京医学奖励基金会共同主办“2022北京泌尿肿瘤青年论坛”胜利召开。会议期间，中国人民解放军总医院郭刚教授分享了转移性肾癌（mRCC）减瘤性肾切除术（CN）的临床价值与时机，医脉通特整理如下，以飨读者。

郭刚 教授

中国人民解放军总医院泌尿外科主任医师，医学博士

中国人民解放军总医院第三医学中心泌尿外科负责人

北京中西医结合学会泌尿外科专业委员会常委

北京市医学会罕见病分会委员

中国抗癌协会TSC-AML协作组委员

CSCO尿路上皮癌专家委员会委员

CSCO罕见肿瘤专家委员会委员

减瘤性肾切除术的价值

CARMENA研究是一项III期非劣效研究，旨在评估舒尼替尼vs 减瘤性肾切除术（CN）+舒尼替尼用于转移性肾癌的疗效和安全性。研究纳入450例患者。最终结果显示，CN+舒尼替尼组（A组）、舒尼替尼组（B组）在总人群中的中位总生存期（OS）均为15.6个月（HR=0.97），在IMDC中危人群中，两组的中位OS分别为19个月和27.9个月（HR=0.94）；在IMDC高危人群中，两组的中位OS分别为9.5个月和11.8个月（HR=1.01）。

亚组分析显示，在IMDC中危患者中，1个风险因素患者使用减瘤性切除术的中位OS明显更优，而2个风险因素患者的OS无差异。同样，仅1个转移灶患者使用联合治疗的中位OS更优，而1个以上转移灶亚组患者的中位OS无差异。

舒尼替尼治疗组后续接受CN的情况：超过80%患者因转移灶CR或近CR或有某些症状患者需要进行CN。31.1%患者接受后续CN患者术后重新使用舒尼替尼。

舒尼替尼治疗后，延迟接受CN患者的中位OS达到了48.5个月，而仅接受舒尼替尼患者的中位OS为15.7个月（HR=0.34）。

1.长期随访结果提示

61.5个月随访结果显示，无论对于MDKCC中高危或IMDC中高危患者，舒尼替尼单药治疗非劣于CN＋舒尼替尼；

该研究证实，CN不应再作为标准治疗方案；

筛选患者：仅有1个IMDC风险因素的患者，可能从CN中获益，尤其是仅有1个转移灶的患者；转移灶数量无法用于指导选择能从手术中获益的患者；初始治疗后缓解情况较好的患者可接受延迟CN。

2.EAU肾癌指南关于CN的推荐意见

对于MSKCC高危患者，不再推荐进行CN；

对于无症状MSKCC中危的需要血管内皮生长因子受体抑制剂系统治疗的肾癌患者，不推荐立即进行CN。

3.CARMENA研究的局限性

CN+舒尼替尼组有22.5%患者未接受靶向治疗只接受了手术治疗，而单独舒尼替尼有17%患者却接受了CN。这些数据可能会对研究结果产生影响，需要对这些因素进一步进行分析，才能得出更准确的结论。

CARMENA研究纳入MSKCC预后中等和不良患者，因此结果不适用与预后良好患者；在肿瘤负荷方面仅纳入原发灶较大且转移病灶小的人群，忽略了原发灶较小且转移灶负荷大的人群。

4.CARMENA研究再认识

CARMENA研究开展时肾癌治疗正处于靶向治疗时代，在免疫联合靶向作为一线mRCC治疗的新时代，CN的价值需要重新评估。

依据疾病的分层及分子标志物的指导，开展个体化治疗。

新时代下转移性肾癌的治疗思路，即系统治疗-最大限度减瘤-辅助治疗。

近期发表的一篇文献总结了目前的治疗模式：对于单一或较少转移灶（外科可干预情况下）患者，研究者推荐最大限度地减瘤；对于外科暂时无法干预的患者，推荐先进行系统治疗，再进行最大限度地减瘤，术后推荐再进行辅助治疗（基于KEYNOTE-564研究）；对于高危人群，推荐立即进行系统治疗，对有症状病灶进行减瘤。

CN治疗时机

1.SURTIME研究：靶向治疗时代，CN时机对mRCC获益无明显影响

III期SURTIME研究旨在评估靶向治疗时代CN时机对mRCC患者结局的影响。研究纳入99例患者，即刻CN组（先CN后靶向治疗）和延迟CN组（先靶向治疗后CN）分别有50例和49例。主要终点为无进展生存率（PFR）。
结果显示，即刻CN组和延迟CN组的28周PFR分别为42%和42.9%。

2.mRCC接受CN的必要性和优势

先CN，后靶向（蜂巢理论）：原发灶是转移病灶和促血管生成物质的主要来源，CN可抑制宿主免疫反应，原发灶切除后，靶向药物不仅能够更有效地抑制转移性病灶，而且还利于调整药物剂量和治疗周期。

先靶向，后CN：类似于其他恶性肿瘤术前的新辅助化疗，术前靶向治疗能够使原发病灶及转移病灶缩小，从而促进实施CN。

靶向联合治疗时代，CN的应用及作用

1.Checkmate9ER研究：按既往有无肾切除术分层的亚组分析结果

Checkmate9ER研究旨在评估纳武利尤单抗+卡博替尼vs 舒尼替尼在晚期肾癌中的疗效。
在既往接受肾切除术的亚组患者中，与舒尼替尼相比，纳武利尤单抗＋卡博替尼组的OS获益更大。
同样，在试验入组前3个月内接受肾切除术的患者中，与舒尼替尼相比，纳武利尤单抗＋卡博替尼组的OS获益更大。

2.JAVELIN Renal 101研究事后分析

该研究评估了既往肾切除术在阿维鲁单抗+阿昔替尼vs 舒尼替尼用于mRCC一线治疗的作用。

在阿维鲁单抗＋阿昔替尼组中，与未接受肾切除术患者相比，既往接受过肾切除术患者的无进展生存期（PFS）和OS在数值上更长；但舒尼替尼组无差异。

与未接受肾切除术患者相比，既往接受过肾切除术患者确认客观缓解率（ORR）在数值上更优，但舒尼替尼组无差异。

研究提示，免疫联合靶向时代，减瘤性切除术的地位和作用与靶向治疗时代不同，需要进一步研究验证。

近期发布在EAU上的一项回顾性分析显示，在中危转移性透明细胞型肾细胞癌患者中，先靶向后CN更具优势。另一项真实世界研究显示，前期CN较单纯全身治疗更具生存优势。

目前正在开展的大部分研究选择了“药物-CN-药物”序贯模式。

结语  

靶向+免疫治疗时代，CN依然是降低mRCC患者死亡风险的独立预测因素。且CN时机对患者结局无明显影响。

MSKCC低/中危、体能状况良好的患者CN+靶向药物较单独靶向治疗获益更好。

目前为止，靶向+免疫治疗 vs 联合CN治疗mRCC的研究较少，且现有的研究存在局限性。

CN改善mRCC患者症状，提高患者生活质量和信心。

最大限度CN+药物治疗的新模式有望获得更大的临床获益。

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