与普通患者相比，血友病患者手术治疗具有很大挑战性，尤其是血友病A伴抑制物患者的手术，而血友病A伴高滴度抑制物患者的手术治疗一直被视为禁区。先前关于血友病A伴抑制物的青少年（≥12岁）及成人的多中心IIIb期STASEY研究结果显示，艾美赛珠单抗预防治疗血友病A伴抑制物患者的疗效良好，且未发现任何与艾美赛珠单抗相关的血栓性微血管病或严重血栓栓塞事件，安全性良好。那有艾美赛珠单抗支持，血友病A伴高滴度抑制物患者能否突破手术禁区呢？

近日，美国血液学会（ASH）年会上报道了关于艾美赛珠单抗预防治疗血友病A伴抑制物患者的STASEY研究的手术经验。而近期南方医院为1例存在高滴度抑制物的重度A型血友病患儿成功实施了心脏手术，让存在抑制物的中国血友病A患者的手术治疗向前迈进了一大步。为此，医脉通诚挚邀请了南方医科大学孙竞教授解读STASEY研究的手术经验，并结合这例心脏手术病例，谈一谈血友病患者围手术期的管理及艾美赛珠单抗带来的改变。

医脉通：能否请您介绍一下此次ASH会议上公布的STASEY研究手术经验的结果？

孙竞教授：在过去没有艾美赛珠单抗时，通常在旁路制剂，即rFVIIa或者凝血酶原复合物的支持下为低滴度抑制物患者开展手术。但旁路制剂存在以下不足之处：首先，其止血效率并不是100%，rFVIIa的止血效率约为90%，凝血酶原复合物约为80%，有约10%-20%的患者不确定能否止血；其次，rFVIIa半衰期短，需要反复使用，费用昂贵；再者，凝血酶原复合物有很大的血栓发生风险。所以，过去为低滴度血友病A患者实施手术是非常慎重的，为高滴度患者实施手术几乎是禁区。

艾美赛珠单抗不受抑制物影响，在体内相当于20-30%的FVIII水平。有其做保障，外科医生可放心地为抑制物患者实施小手术。STASEY研究的手术经验结果显示，37名血友病A抑制物患者接受了56例次小手术，57.1%的小手术在没有额外使用预防治疗药物的情况下进行。也就是说，正在接受艾美赛珠单抗预防治疗的血友病A伴抑制物患者，大多可安全地开展一些小手术，无需额外使用预防治疗药物。

大手术方面，大部分大手术在额外使用预防治疗药物的情况下进行，虽然其中66.7%出现了术后出血，但仅一半是需要治疗的出血。可见，接受艾美赛珠单抗治疗的、存在FVIII抑制物的患者，可以通过额外使用预防治疗药物，安全地开展大手术。

虽然研究报道的例数较少，且不确定艾美赛珠单抗的止血效率是否会超过rFVIIa和凝血酶原复合物，但在目前结果中，艾美赛珠单抗展现出良好的疗效，且未发生血栓事件。这给血液科和外科手术医生提供了一种创新解决方案，也给患者多了一重保障。在以后的临床实践中可多加尝试，获得更多临床经验的同时，惠及更多患者。

医脉通：近期，南方医院为罕见重度血友病A患儿成功施行了心脏手术，能否请您详细介绍一下该例手术？

孙竞教授：该患者是一例先天性心脏病患儿，有严重的心脏畸形，合并了重型血友病A，且伴有高滴度FVIII抑制物。为这样的患者实施心脏手术在之前几乎是禁区。因为患儿在辗转就医中耽搁了很长时间，病情迫在眉睫，不能等待通过免疫耐受诱导治疗把抑制物降下来，变成低滴度的时候再开展手术。也不适合单用rFVIIa，因为患者需要开展体外循环的心脏手术，rFVIIa在体外循环中的消耗程度不确定，止血效率难把握。另外，该患儿的围手术期恢复需要较长时间，期间一定要保证良好的止血，持续使用rFVIIa的费用高昂。

经过多轮严谨论证后，南方医院多学科团队最终敲定先使用艾美赛珠单抗1周一次，治疗1个月，待患者艾美赛珠单抗水平稳定之后，在艾美赛珠单抗联合rFVIIa的支持下开展了体外循环的心脏手术。术后仍使用艾美赛珠单抗治疗。经过一个多月的围手术期治疗患儿顺利出院。

医脉通：能否请您结合上述心脏手术案例谈一谈艾美赛珠单抗对血友病A患者手术治疗带来的改变和影响？

孙竞教授：在过去，对存在低滴度抑制物的血友病A患者实施手术是很慎重的，而对高滴度抑制物血友病A患者施行手术几乎是禁区。但有约30%的重型血友病患者会出现抑制物，其中一半是高滴度的，也就是说，可能有15%的重型血友病A患者将无法接受手术。但这类患者不可避免会有拔牙、痔疮、外伤出血等小手术需求，且这类患者的关节到了一定年龄需要做关节置换等大手术可能，不能手术或者手术费用太高无法负担将会严重影响他们的生活质量。

在血友病A伴及不伴抑制物患者中，艾美赛珠单抗疗效和安全性可控。可与rFVIIa联合使用助力血友病A伴高滴度抑制物患者开展大手术。STASEY研究手术经验报告了22例次大手术，我们自己开展了1例大手术，虽然总例数不多，但至少给我们提供了一个可行的解决方案。更为关键的是，在艾美赛珠单抗的支持下，血友病A伴抑制物患者可以较低费用地维持更长时间的围手术期，这是过去没有办法做到的，对临床也具有重要意义。比如一些烧伤患者需要连续做5-6个手术，恢复时间要1个月以上，或者需要在1个月内连续完成几十次手术，有了艾美赛珠单抗，患者能够维持更长时间的围手术期，对于患者来说更多了一重保障。

结语

既往血友病A伴抑制物患者的手术具有很大的挑战性，低滴度抑制物患者可在旁路制剂的支持下开展手术，但存在止血效率不能达到100%，费用高昂，有血栓发生风险的弊端。而高滴度抑制物患者的手术治疗尚被视为禁区。此次ASH会议上STASEY研究中关于血友病A伴抑制物患者手术经验结果的公布，以及南方医院为高滴度抑制物患儿成功施行心脏手术病例的报道，打破了血友病A伴高滴度抑制物患者无法做心脏手术的禁区，也将开启抑制物患者手术治疗新篇章。

孙竞教授
    南方医科大学南方医院血液科教授，主任医师
    中华造血干细胞移植库专家委员会委员
    中国抗癌协会血液肿瘤分会移植与细胞治疗学组委员
    中华医学会血液学分会止血血栓组委员
    广东省药学会罕见病专委会主委
    广东省医学会罕见病分会副主委
    广东省医师协会血液科分会副主委/出凝血学组组长
    广东省医学会血液学分会常委/出凝血学组组长
    广州抗癌协会血液肿瘤分会主委
    《血友病护理关怀手册》主编
    《中国血友病诊治共识》编委 

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