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慢性肾脏病（CKD）患者的主要心血管事件是心力衰竭。对于透析患者而言，心衰是其心脑血管疾病入院及死亡的主要原因。因此，肾内科医师必须会诊疗CKD患者的心衰。近日，上海复旦大学中山医院的丁小强教授，就CKD患者心衰的机制与流行病学、危险因素、诊断和治疗进行了相关介绍。

一、机制与流行病学

丁教授介绍到，心脏和肾脏存在极为密切的交互作用，共同维持血压稳定、细胞内外的体液平衡和灌注血流。病理的角度而言，心脏有共同的危险因素，包括但不限于高血压、肥胖、糖尿病、吸烟、高龄和男性等。

与无CKD人群相比，CKD患者发生心衰的风险差异高达15.8。通过对以肌酐为基础的估算肾小球滤过率（eGFR）和以胱抑素C为基础的eGFR的临床研究显示：在低eGFR和高尿蛋白的CKD人群中，心衰的住院率和再住院率均更高。

丁教授再次提醒到，心衰是血液透析患者最主要的心血管事件。无论是隔日透析还是间隔两日透析，心衰都是血透患者心脑血管疾病入院及死亡的最主要原因。

二、CKD患者心衰危险因素

1.原发病角度的危险因素

从原发病角度而言，CKD患者出现心衰可分为传统心衰危险因素与CKD独特的危险因素。传统心衰危险因素有高龄、男性、吸烟等；CKD独特的危险因素分为化学性刺激（如尿毒症毒素、贫血、营养不良、电解质紊乱）与机械刺激（容量过负荷、动静脉内瘘）。随着CKD的进展，传统心衰因素所占的比重越来越小，而肾脏特异性的危险因素所占的比重越来越大（图1）。

图1 慢性肾脏病患者发生心衰的危险因素（原发病角度）

2.病理生理角度的危险因素

从病理和生理角度而言，慢性压力过负荷、进行性容量过负荷、心肌病等方面会加重心力衰竭的情况出现。此处，心衰可出现射血分数保留或者射血分数下降（图2）。

图2 慢性肾脏病患者发生心衰的危险因素（病理生理角度）

丁教授明确了，在CKD4-5期的人群中，脉压差＞69mmHg的患者发生心衰的风险明显增高。实际上，血管硬化也是心衰的重要风险之一。首先，高龄、动脉粥样硬化等情况会导致CKD病人容易出现血管硬化。其次，因CKD所致的钙磷代谢紊乱所致的血管以及瓣膜等软组织钙化，加重了患者血管硬化的风险。

肾脏病特异性危险因素，一方面是尿毒症毒素。丁教授强调透析不能够完全地将血液中的肾毒素滤过，尤其是和白蛋白结合后的毒素，而这些毒素中包括了硫酸吲哚酚。硫酸吲哚酚＞32.35ug/ml是血透患者急性左心衰的独立危险因素。硫酸吲哚酚累积与血透患者的心衰发作和心血管事件密切相关。

另一方面，CKD会导致FGF-23的升高。FGF-23升高不仅仅会导致钙磷代谢紊乱，还会引起心衰。高FGF-23与心衰发生密切相关。与无CKD人群相比，CKD患者中FGF-23与心衰的关联性尤为明显。

此外，CKD人群还有冠脉钙化方面的困扰。随着eGFR下降，中-重度冠脉钙化在CKD人群中所占的比例越来越大；中-重度冠脉钙化是CKD心力衰竭的独立危险因素且具有显著相关性。

最后，对于血液透析患者而言，动静脉内瘘会导致患者右心功能不全。平均长达2.5年，AVF/AVG的建立导致右室扩张和右心功能不全，进而增加CKD心衰发生的风险（图3）。

图3 动静脉内瘘造成心衰的风险因素关系示意图

此外，肾性贫血是心衰的风险因素，但是属于可调节的风险因素。纠正贫血则可以降低心衰风险，但部分风险，如AVF/AVG，是不可调节的风险。使用促红细胞生成素、铁剂等药物可以有效缓解肾性贫血，对于95%以上的患者而言都是有效的。

三、CKD患者心衰的诊断

丁教授为CKD患者心衰推荐了如下的诊断流程（图4）

图4 疑似CKD患者心衰诊断流程图

丁教授提出在判断CKD患者是否患有心衰方面，需要重点评估患者容量，胸片/肺超声、下降静脉内径、中心静脉压、生物电阻抗。同时，CKD的部分临床表现，如水肿、乏力等，和心衰一致，因此医师要明确这些表现是CKD引起的还是心衰引起的。

综合评分方面，CKD患者KCCQ评分是有助于发现亚临床心衰的，其评分低于四分位数（≤74.5）的患者，新发心衰的风险明显增加。

生物标志物方面，BNP/NT-proBNP及cTnT可以预测维持性血液透析患者心衰的发生、左心室肥厚及左房扩张，然而具体临界值不详。

最后，CKD患者心超主要表现为左心室肥厚、左房及左室扩张、左室舒张功能减退、瓣膜钙化、右室功能不全及射血分数保留的心衰。随着eGFR下降，越来越多的CKD患者存在左室肥厚，这将增加心血管事件发生率。在射血分数保留或下降且伴有心功能不全的透析患者中，右室收缩功能减退均明显降低患者生存率。

对血液透析患者而言，随着超滤进行，心肌灌注降低，心功能出现可逆性异常，表现为心肌顿抑，其发生常早于外周低血压，为组织灌注不足的早期表现。

最后，CKD患者心衰容量评估重点如下图所示（图5）

图5 慢性肾脏病心衰容量评估重点

除重点外，采用肺超声、B线评估肺水的方法是简单易行的。

四、CKD患者心衰的治疗

丁教授将CKD患者的心衰治疗流程图总结如下（图6）。

图6 CKD患者的心衰治疗流程图

丁教授着重介绍了ARNI药物，此药是CKD伴射血分数下降的心衰的治疗基石（图7）。

图7 ARNI类药物使用重点

此外，2019KDIGO CKD合并心衰国际多学科争议会议将β受体阻滞剂列为CKD合并心衰患者治疗的基石之一。同时，对于水钠潴留的患者而言，合理利尿剂有助于提高其1年生存率，但过量使用会使CKD患者肾功能受损。而盐皮质受体拮抗剂（MRA）在CKD3期心衰患者中的有效性和无CKD的患者相当，但需要注意血钾水平。

最后，对于CKD患者的心衰，丁教授强调了一下三点：

第一，心脏和肾脏具有共同的血流动力学改变和危险因素，CKD合并心脏结构和功能改变需得到更为广泛重视；

第二，CKD心衰是复杂的临床综合征，需要谨慎地将临床表现、生物标志物、影像学评估以及治疗策略进行整合；

第三，治疗过程中，要注意避免CKD及心衰背景下的药物副作用，并密切监测心肾功能。

丁小强教授是上海复旦大学中山医院肾内科学科带头人，中华肾脏病学会委员，中华肾脏病学会上海分会委员兼秘书，上海市血液透析质量控制专家组成员，国家健康科普专家库成员。本文整理自丁教授在第十五届东方心脏病学会议（OCC 2021）上的讲话。

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