2021年4月23日-24日，中国临床肿瘤学会（CSCO）指南大会于首都北京顺利召开。作为国内肿瘤领域最具影响力的学术盛典之一，全国大咖群聚一堂，共同见证多部指南更新。医脉通有幸邀请天津医科大学肿瘤医院的郝春芳教授分享了激素受体（HR）阳性乳腺癌的指南更新要点以及治疗进展。

郝春芳教授

天津医科大学肿瘤医院乳腺肿瘤内科

CSCO乳腺癌专家委员会委员

CSCO青年专家委员会常委

中国抗癌协会乳腺癌专业委员会青委会副主任委员

医脉通：请您介绍一下，2021年CSCO指南对于HR阳性乳腺癌有哪些更新要点？

郝春芳教授：针对HR阳性乳腺癌的治疗，分为早/局晚期的新辅助治疗、早期术后辅助治疗和复发转移的解救治疗3个方面。今年指南最大的改变是新增术前新辅助化疗和术后辅助化疗章节，新辅助内分泌治疗新增推荐等级表。在辅助内分泌治疗领域，证据级别明确，国内药物可及性良好，因此今年无更新。晚期乳腺癌解救内分泌治疗基于新的研究结果，有部分更新。

医脉通：对于激素受体阳性乳腺癌的治疗，已出现多个CDK4/6抑制剂，请您介绍一下这些药物之间有哪些差异？

郝春芳教授：国内目前有两款CDK4/6抑制剂上市——阿贝西利和哌柏西利，药物的可及性越来越好，在国际多中心临床研究中，联合治疗带来了显著的无进展生存期（PFS）获益。因此在CSCO BC指南中，对于芳香化酶抑制剂（AI）治疗失败的人群，CDK4/6抑制剂联合氟维司群为Ⅰ级推荐，但阿贝西利和哌柏西利的推荐证据级别不同。

在以中国人群为主的MONARCH plus研究中，队列A对比了阿贝西利+AI vs安慰剂+AI的疗效，队列B对比了阿贝西利+氟维司群vs安慰剂+氟维司群的疗效，两个队列中阿贝西利组的主要终点均获益。基于该研究结果，阿贝西利在我国获批上述两个方案的适应证，因此阿贝西利为1A级推荐。但是，由于阿贝西利和哌柏西利缺乏头对头的对比研究，目前在临床实践中将CDK4/6抑制剂整体作为一大类药物，二者疗效区别不大，临床医生可基于药物可及性进行选择。

此外，不同的CDK4/6抑制剂在未来的研究中表现出不同特点，如哌柏西利对非内脏转移患者，单发骨转移患者，或既往内分泌治疗敏感人群的获益良好；阿贝西利则对内分泌治疗耐药人群，以及内脏转移人群具有显著疗效。因此，在未来会继续观察不同的CDK4/6抑制剂之间是否存在差异，从而指导临床应用。

医脉通：对于一线内分泌治疗进展的激素受体阳性乳腺癌患者，靶向联合内分泌治疗该如何排兵布阵？

郝春芳教授：首先需确定一线内分泌治疗的用药。患者可能是他莫昔芬治疗进展，AI治疗进展，或者氟维司群治疗进展，也可能是CDK4/6抑制剂联合治疗进展，不同治疗方案进展，后续治疗选择不同。

他莫昔芬或AI治疗后进展的患者，若存在更多靶向联合治疗机会，可根据CSCO BC指南推荐进行治疗；氟维司群治疗后进展的患者，后线治疗推荐存在临床证据的方案，可辅助参考联合治疗方案。

对于CDK4/6抑制剂治疗后，疾病进展的用药选择是目前治疗的难点，也是研究的新方向。BYLieve研究评估了PI3K抑制剂联合内分泌治疗用于CDK4/6抑制剂联合内分泌治疗进展的HR+/HER2-、PIK3CA突变患者的疗效，队列A和队列B结果均显示PI3K抑制剂在CDK4/6抑制剂治疗进展后显示出一定疗效，该结果也提示我们，CDK4/6抑制剂进展的后续治疗需更加精准化。

针对CDK4/6抑制剂治疗进展的HR阳性乳腺癌患者，部分可伴有BRCA基因突变，有选择另一种靶向药物PARP抑制剂的机会。尽管该药物在国内尚无乳腺癌适应证获批，但临床医生对该药物研究进展的关注度越来越高。此外，HDAC抑制剂西达本胺、新型FGFR抑制剂、新型口服SERD抑制剂等药物在CDK4/6抑制剂耐药后的治疗中崭露头角，未来将会有更充分的临床数据。

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