2021年中国临床肿瘤学会（CSCO）指南会于4月23日-24日通过“线下+云端”相结合的形式在北京召开。在4月23日下午的黑色素瘤与肉瘤专场中，华中科技大学同济医学院附属协和医院的陈静教授解读了《CSCO软组织肉瘤诊疗指南》药物治疗部分的更新要点。

三种亚型软组织肉瘤的化疗方案

横纹肌肉瘤的围手术期化疗方案更新

横纹肌肉瘤分为多形性横纹肌肉瘤与非多形性横纹肌肉瘤，两者的治疗方案相去甚远。在《CSCO软组织肉瘤诊疗指南（2021年版）》（以下简称《指南2021》）中，非多形性横纹肌肉瘤的指定更为清晰，包括胚胎型横纹肌肉瘤、腺泡型横纹肌肉瘤、梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤。

在《指南2021》，CSCO肉瘤专家组新推荐了一些围手术期化疗方案，主要包括术前及术后方案。

横纹肌肉瘤依据危险度被分为低危、中危及高危，研究者需要依据横纹肌肉瘤的危险度选择不同的化疗方案。在《指南2021》中，低危组新增长春新碱+更生霉素（VA）方案，中危组新增长春新碱+多柔比星+环磷酰胺（VDC）/异环磷酰胺+依托泊苷（IE）方案。此外，由于横纹肌肉瘤多报道于青少年研究，CSCO肉瘤专家组在《指南2021》中新增了中枢侵犯组，并推荐了三药联合的化疗方案。

图1. 增加的围手术期化疗推荐方案

《CSCO软组织肉瘤诊疗指南（2019年版）》（以下简称《指南2019》）中收录了以病理亚型、TNM分期以及IRS分组为危险分度因素的《横纹肌肉瘤危险分度》。此次，《指南2021》新增患者年龄以及FOXO1融合基因作为危险分度因素，这是由于基因检测的普及且FOXO1融合基因阴性的腺泡型横纹肌肉瘤预后较好。

图2. 横纹肌肉瘤危险分度变化

研究显示，70%-80%腺泡型横纹肌肉瘤存在13号染色体的FOXO1基因与2号染色体的PAX7或1号染色体的PAX3基因转位，形成融合基因PAX3-FKHR或PAX7-FKHR，可特异性调节肌源性因子的表达；另有20%腺泡型横纹肌肉瘤患者为13q31的扩增（MDM2/GLI1/SAS/CDK4）。

图3. FOXO1融合基因对预后的影响

图3A、B显示，当腺泡型横纹肌肉瘤的FOXO1融合基因阴性时（蓝色线条），其总生存期（OS）和无事件生存期（EFS）与预后最好的胚胎型横纹肌肉瘤相似；当其FOXO1融合基因阳性时（黄色线条），其预后较差。图3C显示，FOXO1融合基因阴性的腺泡型横纹肌肉瘤患者的转移比例与胚胎型横纹肌肉瘤患者类似。基于上述研究，《指南2021》新增FOXO1融合基因作为危险分度因素。

影响横纹肌肉瘤5年EFS和OS的单因素分析显示，肿瘤大小（以5cm为界限）和年龄（以10岁为界限）是主要的预后影响因素。因此，《指南2021》新增年龄作为危险分度因素。

在《指南2021》中，转移或复发不可切除患者的二线推荐方案有以下3处调整：（1）删除了《指南2019》中环磷酰胺（CTX）+长春新碱（VCR）的推荐；（2）新增了多柔比星（ADM）+异环磷酰胺（IFO）方案；（3）新增了卡铂+依托泊苷（VP-16）方案。此外，《指南2021》增加了对于成人横纹肌肉瘤治疗推荐的说明以及梭形细胞/硬化性横纹肌肉瘤的简介。

基于病理类型的尤文肉瘤化疗方案更新

《指南2021》中尤文肉瘤的主要更新与病理类型相关。2020年，世界卫生组织（WHO）更新了骨与软组织肿瘤分类，骨与软组织未分化小圆细胞肉瘤包含了尤文肉瘤、伴有EWSR1-non-ETS融合的圆细胞肉瘤、CIC重排肉瘤以及伴有BCOR遗传学改变的肉瘤。

由于病理类型的更新，《指南2021》中明确了未分化小圆细胞肉瘤的4种类型，并依据INT-0091研究结果，增加长春新碱+多柔比星+环磷酰胺（VCD）作为转移患者的术前化疗方案。此外，《指南2021》中还增加了三种罕见的未分化小圆细胞肉瘤的简介。

图4. INT-0091研究结果

非特质型软组织肉瘤的化疗更新

在《指南2019》中，仅多柔比星（A）及多柔比星+异环磷酰胺（AI）两种化疗方案获得CSCO肉瘤专家组推荐。而在《指南2021》中，CSCO肉瘤专家组对化疗方案进行了两项调整：（1）基于双药联合的OS优于单药，AI方案的排序被调整至A方案前；（2）一项意大利研究显示，术后接受表阿霉素+异环磷酰胺（EI）方案可改善无病生存期（DFS）以及OS。基于这项研究以及阿霉素的缺乏，《指南2021》新增了EI方案。

靶向/免疫治疗的更新

基于一项安罗替尼治疗晚期软组织肉瘤的2b期随机、双盲、安慰剂对照的多中心临床研究——ALTER0203研究，安罗替尼于2019年6月获得国家药品监督管理局（NMPA）批准用于软组织肉瘤的二线治疗。同样基于这个研究，CSCO肉瘤专家组将安罗替尼的推荐等级及证据级别分别提升至I级推荐及1A类证据。

在《指南2021》中，针对化疗不敏感的腺泡型软组织肉瘤，安罗替尼由II级推荐变为 I级推荐，其证据级别由原来的2B类证据上升为2A类证据。此外，在特殊病理亚型的靶向治疗中，CSCO肉瘤专家组在《指南2021》新推荐Tazemetostat治疗上皮样肉瘤。该推荐是基于美国食品药品监督管理局（FDA）于2020年1月加速批准Tazemetostat上市，用于治疗不适合完全切除的转移性/局部晚期上皮样肉瘤。

在免疫治疗方面， CSCO肉瘤专家组在《指南2021》中保留了III级推荐帕博利珠单抗应用于腺泡型软组织肉瘤以及未分化多形性肉瘤，并基于小样本研究，III级推荐阿特珠单抗和帕博利珠单抗联合阿昔替尼治疗腺泡型软组织肉瘤。

结语

虽然我国软组织肉瘤相关指南起步较晚，但相信随着病理分期的细化、基因筛查的普及以及临床研究的深入，软组织肉瘤相关指南将不断完善，使患者得到更精准的个性化治疗以及临床获益。

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