编辑：小园XY

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4月9-10日，2021年全国乳腺癌大会暨中国临床肿瘤学会乳腺癌（CSCO BC）年会以“线上+线下”形式在北京顺利召开。近年来，随着抗HER2药物的不断涌现，HER2阳性乳腺癌的临床实践也发生了极大改变。为更好地规范HER2阳性乳腺癌的诊疗，HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识（2021版）得以更新。会议期间，中国医学科学院肿瘤医院袁芃教授解读了HER2阳性乳腺癌临床诊疗专家共识（2021版）。

HER2标准化检测和结果判读

更新：HER2低表达判读

更新内容为HER2低表达的判读。免疫组织化学IHC 1+、IHC 2+/ISH-定义为HER2低表达。鉴于HER2蛋白低表达及阳性对患者治疗及预后有重要意义，建议在每次染色过程汇中都加入阳性和阴性对照。

HER2阳性乳腺癌新辅助治疗

新辅助治疗可将不可手术的乳腺癌降期为可手术、不可保乳降期为可保乳、不可保腋窝降期为可保腋窝。并且可为医生提供药物药敏信息，从而指导后续治疗。

含曲妥珠单抗的方案可显著提高新辅助治疗病理学完全缓解（pCR）率。NOAH研究显示，化疗+曲妥珠单抗可使患者pCR率增加21%；而且曲妥珠单抗组的5年无事件生存（EFS）率、总生存（OS）率均显著优于对照组。

后续多项研究显示，帕妥珠单抗+曲妥珠单抗（PH）新辅助方案足疗程治疗可为患者带来显著pCR获益，可将pCR率从40%以上提高到近70%。总的来说，PH联合不同化疗方案新辅助治疗均可提高HER2阳性乳腺癌患者pCR率。

表 新辅助治疗相关进展

但PH+化疗新辅助治疗后，仍有30%~60%患者被评估为有残存病灶。KATHERINE研究显示，对于新辅助治疗后未达到pCR的HER2阳性乳腺癌患者，术后T-DM1辅助治疗（对比曲妥珠单抗）可显著降低无侵袭性疾病生存（IDFS）风险达50%。中国人群IDFS获益与ITT人群一致，T-DM1 vs 曲妥珠单抗显著降低IDFS风险43%。

KRISTINE研究探索了术前化疗+PH（新辅助治疗），序贯术后PH（辅助治疗）对比术前T-DM1+帕妥珠单抗（新辅助治疗）序贯术后T-DM1+帕妥珠单抗（辅助治疗）的疗效。结果显示，对于PH+化疗新辅助治疗后未达到pCR患者，PH辅助治疗的3年IDFS率为84.2%。PH双靶新辅助治疗后未达到pCR患者选择T-DM1的生存获益最大。

单靶 vs 双靶后未达到pCR患者的3年IDFS

2021专家共识更新要点——HER2阳性乳腺癌新辅助治疗

在新辅助治疗阶段，凡是适合单靶向治疗的患者，均可以考虑曲妥珠单抗联合帕妥珠单抗的双靶向治疗。优选紫杉类化疗联合双靶向治疗，如TCbHP*6个周期。

术后辅助治疗策略要根据新辅助治疗方案和术后病理结果决定：

pCR患者：继续原来的靶向治疗（单靶/双靶）；

未达到pCR患者：术前单靶的患者，可考虑双靶向治疗或T-DM1；术前双靶向治疗，优先推荐T-DM1，也可考虑双靶向治疗。

HER2阳性乳腺癌辅助治疗

APHINITY研究显示，在淋巴结阳性亚组中，与曲妥珠单抗+化疗相比，PH+化疗的6年IDFS明显提高。ExteNET研究显示，术后1年曲妥珠单抗辅助治疗序贯1年来那替尼可为患者带来IDFS获益，复发风险显著降低27%。而淋巴结数量多的患者，获益更大。

因此，淋巴结阳性患者，无论HR受体状态如何，均可在1年曲妥珠单抗辅助治疗后序贯来那替尼，辅助双靶治疗后也可考虑序贯来那替尼。

2021专家共识更新要点——HER2阳性乳腺癌辅助治疗

对于淋巴结阳性患者，1：考虑化疗+HP 1年，化疗方案包括紫杉类和蒽环类或铂类，6~8个周期；2：1年曲妥珠单抗辅助治疗后序贯来那替尼强化治疗，辅助双靶向治疗后也可考虑来那替尼后续强化治疗。
对于淋巴结阴性患者，1：考虑化疗+曲妥珠单抗1年；2：伴有高危因素（肿瘤＞5cm、HR阴性）的患者，也可考虑双靶辅助治疗；3：复发风险低（肿瘤≤2cm且淋巴结阴性）患者，采用TC+H或wTH方案。

对于激素受体阳性无需化疗或不能耐受化疗者，曲妥珠单抗+内分泌治疗是可选方案。

HER阳性晚期乳腺癌治疗

通常依据既往HER2靶向治疗决定后续治疗策略。曲妥珠单抗敏感患者包括新发IV期，或既往未接受过化疗，或（新）辅助曲妥珠单抗治疗结束1年以后复发的患者。

曲妥珠单抗治疗失败患者包括（新）辅助曲妥珠单抗治疗期间或结束后1年以内复发，或晚期阶段曲妥珠单抗治疗后进展的患者。

一线治疗

对于既往接受过曲妥珠单抗患者，CLEOPATRA研究提示，晚期乳腺癌的一线治疗可选用HP+化疗方案。对于既往未接受曲妥珠单抗患者，CHAT研究提示，一线治疗可选用曲妥珠单抗+双药化疗方案。吡咯替尼II期研究提示，吡咯替尼+卡培他滨对比拉帕替尼+卡培他滨也显著延长患者无进展生存期（PFS）（18.1个月 vs 5.6个月）。因此，一线治疗也可选用吡咯替尼+卡培他滨。 

二线治疗

PHENIX研究显示，在曲妥珠治疗失败后，二线选用吡咯替尼+卡培他滨对比安慰剂+卡培他滨可显著延长患者PFS（11.1个月 vs 4.1个月）（HR=0.18）。PHOEBE研究显示，吡咯替尼+卡培他滨对比拉帕替尼+卡培他滨也可显著改善PFS（12.5个月 vs 5.7个月）（HR=0.39）。

EMILIA研究显示，二线T-DM1对比拉帕替尼+卡培他滨可显著延长PFS（9.6个月 vs 6.4个月）（HR=0.65）。中位OS也显著延长，二次中期分析显示，T-DM1组和拉帕替尼的中位OS分别为30.9个月和25.1个月（HR=0.682）。 

后线治疗

NALA研究显示，后线使用来那替尼对比拉帕替尼+卡培他滨可显著延长晚期HER2阳性乳腺癌PFS 2.2个月（8.8个月 vs 6.6个月）；OS无显著获益。HER2CLIMB研究提示，后线图卡替尼+曲妥珠单抗对比安慰剂+曲妥珠单抗也可显著延长患者中位PFS（7.8个月 vs 5.6个月），两组中位OS分别为21.9个月和17.4个月（HR=0.66）。最为惊艳的研究当属DESTINY-Breast01，结果显示，中位6线治疗失败后的HER2阳性患者，使用DS-8201的中位PFS达到19.4个月，中位持续缓解时间达到20.8个月。

2021专家共识更新要点——HER2阳性晚期乳腺癌的治疗

对于未使用过曲妥珠单抗的患者，优选推荐为紫杉类+HP，可选方案包括化疗+曲妥珠单抗、吡咯替尼+卡培他滨。

对于曲妥珠单抗治疗失败的患者，优选方案为吡咯替尼+卡培他滨，可选方案包括T-DM1、吡咯替尼单药或联合其他化疗、拉帕替尼联合卡培他滨。

对于曲妥珠单抗及TKI治疗失败患者，选择方案包括T-DM1、DS-8201、更换另一类TKI药物、HP联合其他化疗方案。

临床研究与真实世界研究

临床研究的发展大大改善了HER2阳性乳腺癌的临床实践，提高了患者的生存预后，因此专家组鼓励各个阶段患者积极参与科学设计的临床研究。同时，专家组支持临床工作者积极开展HER2阳性乳腺癌真实世界研究，以帮助解决目前临床中无需随机或难以随机的科学问题。比如T-DM1对比吡咯替尼用于晚期乳腺癌的选择问题。

一项真实世界研究PFS结果

江泽飞教授牵头的一项真实世界研究显示，在既往曲妥珠单抗治疗失败的患者中，吡咯替尼组PFS显著高于T-DM1组。

结语

临床学科、影像科、病理科等学科的精诚合作才能达到真正的精准治疗。总体上，遵循治疗指南、结合临床经验、尊重患者意愿、合理安排治疗才能真正改善患者生活质量，提高生存率。

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